ČÍTANIE NA TENTO MESIAC

Prinášame Vám typy na štúdium odborných textov aj s krátkym komentárom.  Zaujíma Vás niečo konkrétne? Napíšte nám na info@sspap.sk a môžeme sa téme venovať v ďalšom mesiaci.

Thomas Ogden: Comments on Transference and Countertransference in the Initial Analytic Meeting

Ogden chápe prvé inteview ako významný moment v celej nasledujúcej analýze, hlavne s ohľadom na prenos a protiprenos. Je to akýsi vstup do analytickej drámy. V momente, keď pacient vstúpi do miestnosti, musí nájsť spôsob, akým porozpráva svoj príbeh; tento je zvyčajne úplne nový – a toto je štartovací moment analýzy (Klienti sa väčšinou veľmi divia, čo a ako rozprávajú, že nikdy nad vecami nerozmýšľali týmto spôsobom, nikdy nespájali veci, o ktorých teraz hovoria). Ogden hovorí, že na to, aby mohla analýza začať sa klient musí čiastočne vzdať svojho ochorenia – schizoidný pacient musí vytvoriť vzťah s analytikom, obsedantný pacient sa musí vzdať svojich rituálov, aby vstúpil do rozhovoru, hysterický pacient musí prestať iba hrať a musí začať pozorovať …
Prvé stretnutie je významné tým, že pacient prichádza v de-integrated stave (rozvoľnený) oproti disintegrated (rozpadnutý), ktorý má potenciál pre psychologickú zmenu. V momente, keď vyhľadá pomoc je jeho vnútorný svet odlišný od predchádzajúceho (často krát sú vonkajšie okolnosti bezo zmeny).

Pripravila: Daniela Březnová

EFPP REVIEW
TALKS ON PSYCHOANALYSIS
PSYCHOANALÝZA DNES

ZAMYSLIME SA …

Príspevky od našich kolegov na aktuálne témy.

ODBORNÉ TEXTY PREZENTOVANÉ V RÁMCI SSPAP

Vítanie a nevítanie v PSA

Je mnoho pohľadov na to, čo v psychoanalýze funguje, alebo čo má terapeutický potenciál. Jeden z faktorov je spojený s láskou a prijímaním – čiže v podstate so schopnosťou uvítať v druhom jeho samého a jeho jedinečnosť bez akejkoľvek tendencie ho hodnotiť. Vo Ferencziho článku o Nevítanom dieťati[1]  (1929) sú zmienky  nielen o rôznych formách seba-deštruovania, ale aj náchylnosti k tomu ľahko sa vzdať, alebo akosi jednoducho umierať.  T. Ogden v svojom pohľade na klinickú psychoanalýzu hovorí o “ postupnom znovu-zachycovaní seba-odcudzenej skúsenosti, izolovanej z intrapersonálneho a interpersonálneho diskurzu, ako o procese ktorý umožňuje analyzandovi plnšie rozpoznať a pochopiť, kým je a kým sa stáva. V navracaní odcudzeného sa analyzand stáva plnšie živím ako subjektívna a historická ľudská bytosť… Stáva sa menej bojazlivým pred tým, od čoho sa v sebe v minulosti izoloval a tak sa stáva slobodnejším[2].“  Okrem toho, že si môžeme všimnúť ako sa Ogden odvoláva na Freuda – návrat vytesneného – odcudzeného,  či azda Ferencziho jazykom ako nevítaného, je badateľný i  posun ohniska psychoanalýzy ďalej k  práci ”s návratom odcudzeného” (prípadne disociovaného). Izolované je to, čo nie je možné privítať. Treba to presunúť, ohraničiť a uzavrieť – izolovať. Pripomína mi to fantázie niektorých pacientov, ktorí by si priali mňa alebo analýzu, zavrieť do krabice a odložiť ju do špajze, rovnako ako všetky vlastné časti alebo obsahy, s ktorými nechcú byť v kontakte. V psychoanalýze je vítanie výrazne prítomné. Vo mne, s každým pacientom a v každej hodine, v každej interakcii. Jedna z Freudových metafor k výkonu psychoanalýzy bola “analytik ako chirurg”. Ferenczi mal iné prirovnanie, “analytik ako pôrodník”, ktorý trpezlivo čaká s kliešťami, kým sa niečo narodí. V minulosti a i teraz počúvam o obavách z tzv. “divokej analýzy” ako nielen o historickej etape vo vývoji psychoanalýzy, ale aj o aktuálnej obave, že nebudeme dostatočne profesionálni alebo dostatočne schopní zotrvávať v analytickej pozícii.  Mne osobne je blízky Ferencziho “furor sanandi” v zmysle, že s mnohými dnešnými pacientmi by som sa bál opaku, príliš mŕtvej, suchej či intelektuálnej analýzy ako niečoho, čo neposkytne možnosť pre rozvoj skúsenosti a vzťahovosti. Hoci si myslím, že sa na Ferencziho liečiteľskú zúrivosť dá nazerať aj ako na manickú obranu voči limitom psychoanalytickej metódy i nás samotných. V tejto súvislosti sa mi pripomína Torontských analytik Don Carveth, ktorý v jednom zo svojich videí  hovorí o “dobrej analytickej praxi” ako o takej, ktorá stojí na strane života a kreativity. V mojej vlastnej praxi opakovane zažívam, ako je pre nás všetkých, analytikov a pacientov privítať niektoré aspekty samých seba e nepadnúť pri tom do rôznych foriem odpojenia. To najhoršie, čo sa môže v týchto momentoch diať, je keď sa aj analytik či analytička nechajú umŕtviť. V práci sa ďalej budem inšpirovať myšlienkami Ch. Bollasa, ktorý je v poslednej dobe vítanou súčasťou môjho psychoanalytického premýšľania.

Bollasove objekty ako spôsob privítania nevítaného

Pojem nevítaného dieťaťa, či už v doslovnej alebo symbolickej podobe je vágny a zároveň mnohovrstevný, čo práve poskytuje možnosť ho rôzne privítať. Napadlo mi, že ak je nevítanie prítomné v mysli dieťaťa, ide o niečo trvalejšie, niečo čo je svojím spôsobom prítomné neustále a preto je dosť možné, že podobným spôsobom i vzniká. Jednak ako odraz stavu alebo nálady nevítania a jednak ako odraz niečoho abstraktného, čo má ale veľmi konkrétnu podobu – napríklad rodinná atmosféra, alebo to, čo Bollas nazýva “setting domova či rodinných vzťahov”. Niečo ako súbor podmienok v akých sa narába s nápadmi, či subjektivitou dieťaťa, ako i vzťahmi medzi sebou vo všeobecnosti. Práve tu som si vypožičal Bollasove koncepty konzervatívnych, terminálnych a transformatívnych objektov. Konzervatívny objekt chápe ako “skúsenosť vnútorného sveta uloženú v pamäti, ale takým spôsobom, že sa nemá meniť a funguje ako pamäťový kontajner, a ako určitý  uchovaný stav self, ktorý je v spojení s detským self, ktoré kedysi bolo v interakcii s rôznymi aspektami raného rodičovského prostredia[3].” Bollasova myšlienka spočíva vo videní procesu internalizácie dieťaťa nielen prostredníctvom skúseností s objektmi, ale aj konzervovaním stavov self, ktoré sa stávajú trvalými súčasťami  charakteru dieťaťa a sú skôr odrazom skúsenosti s objektami, alebo s prostredím v ktorom sa tieto skúsenosti odohrávajú. Vnútorný svet nie je postavený len na reprezentáciách self a objektov. Ale aj na reprezentácii rámca objektov (orig. object setting[4]) – napríklad rodiny, školy, scény – napr. analytickej (Napr: zabudnúť dať obrúsok na gauč, či pokazený záchod pred začiatkom hodiny), ale nemusia byť identifikované s konkrétnym objektom. Sú identifikované nepriamo, skrze dianie v prostredí – enviromentálnu matku[5], čo je Winnicottov koncept, ktorý chápe dostatočne dobrú matku ako objekt aj prostredie zároveň. Ako objekt je matka pre dieťa osobou, ktorá niečo dáva a berie to späť, je telesná, identifikovateľná a spoľahlivá. Ako enviromentálna matka, nie je jedincom, je svetom, ktorý obklopuje dieťa. Ak napríklad počas hodiny vypadne svetlo, je to vnímané ako materské zlyhanie. Môžeme počúvať histórie pacientov, ktorí popisujú svojich rodičov ako schopných v zmysle objektu, ale prostredie ktoré vytvárajú, môže byť násilné, izolované, alebo nevítané. V tomto zmysle sa môžu odohrávať rôzne variácie vítania. Dieťa môže mať rodičov, ktorí ho v zásade vítajú ako ľudskú a separátnu bytosť, ale môžu zlyhávať vo vytváraní prostredia, v ktorom by sa vítane mohlo cítiť. Jedna vec je povedať ”vitajte”, druhá vec je byť takým, alebo mať to tak zariadené, aby sa druhý naozaj vítaným cítil byť. Vynárajú sa mi pacienti, ktorí už v prvých momentoch akoby skenujú miestnosť – moju pracovňu, a viac miestnosť než mňa samotného. Zisťujú, či budú privítaní?  Predpokladám, že reprezentácie prostredia, ktoré objekty tvoria, v zmysle ”rodinného settingu” výrazne prispievajú k tomu, čo je možné privítať, či odmietnuť v mysli dieťaťa.

Teraz stručne osvetlíme ďalšie dva Bollasové pojmy. Bollas transformatívny objekt definuje ako: “funkciu matky ako procesoru dieťaťa. Matka je menej známa ako skutočný druhý alebo ako formovateľný vnútorný objekt. Matka je objekt poznávaný cez jej kontinuálne konanie ,ktoré mení psychosomatické bytie dieťaťa[6].” Matka mení prostredie pre dieťa. Transformácie pokračujú s vývinom dieťaťa, ktoré sa stáva svojím vlastným transformatívnym činiteľom – cez pohyb, percepciu a zo všetkého najdôležitejšie, skrze jazyk (tamže).”  Tu myslím Bollas kladie dôraz na význam objektu, ktorý ma kapacitu pomáhať dieťaťu zažívať – vítať a tým pádom učiť sa, či transformovať skúsenosť.

Na druhej strane, na strane nevítania, stoja ako forma odporu voči transformácii terminálne objekty, ktoré ukončujú “proces rozsievania” informácií , skúseností, asociácií atď. “Terminálny objekt je objektom, ktorému je treba sa vyhýbať a s ktorým nie je možné stratiť seba alebo rozvinúť nevedomú kreativitu. Intesrubjektívna skúsenosť s takýmto objektom má kvalitu anti-vzťahovania (anti-relating). Je plytký a prázdny v kontakte s komplexnosťou reálneho života (Tamže).” V psychickej praxi jedinca s terminálnymi a konzervatívnymi objektmi to môže vyzerať ako pripútanie sa a konzervovanie umŕtvujúcej kvality jeho primárneho prostredia, z ktorého sa môže stať objekt, ktorého sa tak veľmi drží. Nie je možné si zobrať do seba nič, čo by nebolo mŕtvolnosťou otrávené. V istom ohľade tieto posledné myšlienky možno vnímať ako paralelu k Ferencziho prepojeniu nevítaného subjektu s prácou pudu smrti.

Bollas ku konzervatívnym a terminálnym procesom dodáva, že:  “Dieťa  môže prechádzať skúsenosťou ktorá vzdoruje jeho reprezentačnej kapacite, takže stav bytia pretrváva viac ako konzervovaný než ako transformačný (symbolizovaný) fenomén. Pocit bytia bude uložený, avšak nie ako objekt vnútorného sveta, ale ako konzervatívny objekt: skúsenosť viac uložená než reprezentovaná. Dieťa bude však niečo vedieť, aj keď toto poznanie nebolo prepracované vhodným myslením[7].” Konzervatívny objekt sa týka mentálneho stavu v ktorom dospelý konkrétne znovu-zažíva stavy bytia z detstva bez mentalizácie.

Nevítané ako nálada

Bollas popisuje náladu ako typ konzervatívneho objektu. Nálady sú odrazom charakteru prostredníctvom opakovaného zotrvávania v určitých stavoch bytia a v ťažkosti sa z nich dostať. Zotrvávania, ktoré je odrazom neprítomnosti dostatočnej kapacity dieťaťa samo transformovať istú skúsenosť a absencie rodičov ako tých, ktorí by transformačnú funkciu naplnili.  Byť v nálade implikuje byť vo vnútri istého špeciálneho stavu, ktorý má časové a priestorové charakteristiky. Napríklad, niekto môže byť hlboko ponorený v smútku alebo sa hovorí o tom ako rýchlo sa niekto dostane z určitej nálady – “veď to ho prejde”. Ten kto je v nálade, má schopnosť byť v kontakte s externou realitou, ale je zrejmé, že je v určitom zmysle neprítomný – táto absencia ohraničuje priestor nálady.  Niekedy zvykneme byť ”niekde inde, mimo”. Bollas popisuje, že mať náladu a byť v nej po určitý čas má svoj význam a prioritu nad interpersonálnym kontaktom. Je dôležité zažívať nálady, pretože  “dostávať sa do nálady je základnou podmienkou stavu bytia, ktorý, ako stav snenia, môže reprezentovať nejaký element detského života v súčasnom živote… spánok tvorí sny, niektoré nálady tvoria fragmenty predošlých stavov self.”[8]  Byť nevítaným vnímam tiež ako stav, odraz minulej skúsenosti, niečoho čo je zakonzervované a zároveň toto zakonzervovanie ďalej rozširuje. Je to proces, proces konzervačný. Zvykneme hovoriť: “nechaj to tak” alebo ”on je proste taký”, z čoho sa neskôr stane povaha skúsenosti s náladou – “nechajme ho chvíľu byť len tak, keď je takýto”. Ako sa mám potom ja, pacient alebo dieťa z takéhoto stavu dostať? Keď rodič, analytik, alebo proste ten druhý nemá kapacitu k transformácii? Alebo ju len nechce uvítať? Alebo nebol vítaný on sám? Už tým, že analytik vníma, identifikuje a oslovuje nálady, už týmto funguje ako transformačný objekt, čiže víta pacientov vnútorný svet. Myslím, že pocit nevítania môže vznikať i tým, že rodič (analytik) neošetrí zážitky nevítania – neschopnosti transformovať skúsenosť aj z iných prostredí, a samozrejme aj z toho vnútorného, či z interpersonálneho, kde všade môžu operovať projekcie typu “tu nie som vítaný”, alebo “tu sa moja nevítanosť nepretransformuje”. Ako uvádza Greenson, treba mať na pamäti, že napríklad “úzkostný pacient nie je len vystrašeným dospelým, ale aj vydeseným malým dieťaťom minulosti”[9].  Takže aj nevítaný či nevítajúci dospelý bol pravdepodobne kedysi aj nevítaným dieťaťom. To rizikové na nevítaní vnímam práve v možnosti konzervovať či ukončovať samotný proces vítania, či rastu.

 

Pár slov k oslave

Na oslavu možno nazerať ako na spôsob vítania niečoho, čo sa podarilo a zároveň očakávanie niečoho ďalšieho, čo môže byť dobré. Bollas chápe oslavu ako “potrebné antidepresíva v živote normálneho dieťaťa”[10], dodávam, ako pripomenutie, že má zmysel ísť ďalej. Oslavovať, znamená tešiť sa z dobrých častí seba i druhých. Oslava je pripomenutie toho, že raz sme sa na niečo tešili a vítali to a že aj teraz je to dostatočne dobré. Neoslavované dieťa = dieťa nevítané.  Neoslavovať = netešiť sa z progresu dieťaťa a zároveň mu nepomáhať ustáť depresívne pocity z vedomia rozdielu medzi získanými a vytúženými schopnosťami rôzneho typu – kognitívnymi, sociálnymi či osobnostnými. Vývin či rast je náročný proces a myslím, že je dôležité vnímať a tešiť sa z posunov z jedného vývinového štádia do ďalšieho, alebo skôr od jedného vývinového kroku k druhému. A naučiť seba, i našich pacientov k tomu, že rast skúsenosti nie je automatická záležitosť, ale niečo hodné pozornosti, vďačnosti a schopnosti to zdieľať.  Oslavovať, znamená tešiť sa z dobrých častí seba i druhých.  Nedostatok vítania v tomto kontexte môže produkovať pocity osamotenia a marginalizácie – neschopnosti patriť, alebo byť uvítaný v svete dobrých objektov. Je otázne, či oslavovanie dieťaťa je viac doménou matky, alebo otca, či oboch rodičov? Každopádne, chcem pripomenúť i to, že oslavy taktiež môžu dopadnúť rôzne a nie sú spojené iba s dobrými zážitkami. To podstatné je, že je to väčšinou s ľuďmi, ktorí v tom lepšom prípade, môžu predstavovať transformatívny objekt.

 

Na záver

Spracovanie témy nevítaného dieťaťa mi príde ako obrovský svet. Samotný, pôvodný Ferencziho článok je malý rozsahom, ale “naťukáva” tak mnoho vrstiev. Domnievam sa, že to najbolestivejšie na tom byť nevítaným má tri roviny. Jedna je spojená s tým, že nebyť vítaný, predstavuje byť všade cudzincom. Druhá, nebyť vítaný znamená nemať domov, či už interný alebo vzťahový. Inými slovami, je ťažké sa niekde usadiť, či už v sebe, alebo vo svete. A nakoniec, nebyť vítaný je o zážitku, že láska – vítanie je niečo, čo môže vyvolávať kombináciu desu a nedôvery v to, že transformácia je možná. Ako privítať vítanie, keď  nebolo vítané?

Nakoniec uvediem koniec Baudelarovej básne Cudzinec, ktorý popisuje dialóg cudzinca, ktorého sa niekto pýta, čo miluje. Až nakoniec, po odmietnutí akejkoľvek konkrétnosti v zmysle lásky voči rodine, miestu, pôžitkom či hodnotám, sa pýtajúci dozvie, čo cudzinec miluje.

  • “Tak čo teda ľúbiš, zvláštny cudzinec?
  • Ľúbim mračná… mračná, ktoré plynú… ta kdesi… zázračné mračná!”

Literatúra:

BAUDELAIRE, C. Parížsky spleen.

BOLLAS, C. Three Characters. Phoenix Publishing House, 2021.

BOLLAS, C. Moods and the conservative process. In Shadow of the object. Columbia University press, 1987.

FERENCZI, S. Unwelcome child and his death instinct, 1929.

MANN, G. Tranformational, conservative and terminal objects: The application of Bollas’s concepts into practice. British Journal of Psychotherapy, 2000, vol. 17/1.

OGDEN, T. Matrix of the mind: Object relations and the Psychoanalytic dialogue. Karnac books, 1990.

[1] Sándor Ferenczi – Unwelcome child and his death instinct, (1929).

[2] Thomas Ogden – Matrix of the mind: Object relations and the psychoanalytic dialogue.

[3] Christopher Bollas – Moods and the conservative process IN The shadow of the object.

[4] Christopher Bollas – Three Characters : Narcissist, borderline, manic depressive.

[5] Christopher Bollas – Three Characters : Narcissist, borderline, manic depressive, s. 29.

[6] Gabriela Mann – Tranformational, conservative and terminal objects: The application of Bollas’s concepts into practice.

[7] BOLLAS, C. Moods and the conservative process In Shadow of the object.

[8] BOLLAS, C. Moods and the conservative process. In Shadow of the object

[9] BOLLAS, C. Moods and the conservative process. In Shadow of the object

[10] Christopher Bollas- Three Characters – Narcissistic, Borderline, Manic depressive.

Seminár SSPAP 08 pod vedením MUDr. Susanny Ståhlberg

Neexistuje nič také ako analyzand… pokiaľ ho nenájdeme a pokiaľ on nenájde nás

Cesta, ktorá ma doviedla k mojej identite psychoanalytičky obsahuje milióny krátkych chvíľok, kedy som sa odvážila postaviť na veľmi klzký ľad a začala formulovať interpretácie. To je to prvé, čo mi napadne, keď si položím otázku, ako som sa odvážila použiť slovo psychoanalytička týkajúce sa mňa samej…

„Počkaj…“ hovorí mi niečo vo mne, niečo čoho hlas znie neisto ale rozhodne… „veď ty máš pacientov vo vnútri seba nepretržite, nielen počas sesií, keď píšeš záznamy, či počas supervízie. Oni sú vo vnútri teba aj keď na nich vedome nemyslíš“.  Áno, bolo by to veľmi čudné,  ak by som na pacientov nemyslela aj vo voľnom čase, či v čase odpočinku, alebo nebodaj aj v noci. V noci, keď sa snažím, ak sa mi to podarí, vďaka tomu, že sa mi sníva, vytvárať mentálne obrazy toho, čo sa mi cez deň neporadí popísať slovami. Musím sa priznať, že sa často stretávam s tým, že niektoré okamihy vedome vôbec nezachytím, ale oni napriek tomu zostávajú v mojom nevedomí a ukážu sa mi v podobe snov. Každý pacient je komplikované indivíduum a sen o ňom, alebo sen, čo mi ho pripomína, je vždy vítaným zdrojom poznatkov okrem všetkého vedomého materiálu o pacientovi. Raz som povedala jednému z mojich analyzandov „C,, ,  ktorému sa nedarilo snívať: „Ty sa tvojich snov asi bojíš!“ On mi odpovedal, že to tak nie je. Dnes, keď pracujeme s jeho smrteľnou úzkosťou a strachom spojeným s psychickým zrútením, spomína si C na to, čo mi povedal a je dosť rozrušený nad tým, ako málo vie o svojom nevedomom strachu. Strach, ktorý mu bráni, aby sa počas snívania stretol s traumou psychického zrútenia. Ja som presvedčená, že my všetci sa bojíme sledovať nielen materiál pacientov, ale aj náš vlastný materiál bez zábran, lebo sa obávame stretnúť sa s našou vlastnou úzkosťou spojenou s psychickým zrútením počas psychoanalytického procesu. A táto úzkosť nám môže zabrániť v používaní našej protiprenosovej reakcie a protiprenosových snov. Verím, že sledovanie materiálu a používanie psychoanalytickej techniky mi umožnilo odvážiť sa mať veľmi priamy prístup k pacientom.

Dnes sa delím o moje skúsenosti, a zároveň sa pokúšam zobraziť teoretické základy môjho prístupu k pacientom. Prístupu, ktorý som počas mnohých rokov podrobila psychoanalytickému výcviku a vedomostiam, ktoré mi každodenne dávajú moji pacienti a analyzandi. Neustále ma unáša, ako Strachy formuloval vlastný odpor/rezistenciu proti formulovaniu interpretácii.  Veľmi rada sa podelím o jeho pohľady, ktoré mi pomohli a stále pomáhajú v mojej vlastnej klinickej praxi.

James Strachey sa pýtal už v roku 1934:

Ako vieme, kedy máme priniesť hlbokú interpretáciu, keď sme si nevyjasnili čo pojem hlboká interpretácia znamená? Zatiaľ sme nezadefinovali ani pojem interpretácia a aký efekt interpretácia na pacienta má. Strachey vychádzal z metódy ”Analýza Odporu/Rezistencie”,  podľa ktorej je funkcia neurotických symptómov chrániť pacientovu osobnosť pred nevedomými, pre pacienta neprijateľnými myšlienkami. Táto funkcia má zároveň aj gratifikačný efekt. Strachey veril. že ak by analytik mohol odhaliť a preskúmať nevedomé myšlienky, a zároveň ich urobiť pre pacienta vedomými, tým pádom by vykorenil aj tvorbu symptómov. Bohužiaľ nie je to také jednoduché, lebo pacientov mentálny aparát vytvára rezistenciu proti analytikovým snahám interpretovať nevedomé myšlienky. Za tvorbu symptómov zodpovedá tá časť pacientovho mentálneho aparátu, ktorá nevedomie popiera. Napriek tomu, že sa rezistencia prekoná a analytikovi sa podarí odhaliť základy nevedomej myšlienky a on na to pacienta upozorní, zostanú symptómy nezmenené. Ukázalo sa,  že pacient môže byť vedomý o nevedomých myšlienkach intelektuálne, čo znamená bez toho, aby si ich bol skutočne vedomý. Freud použil pojem ”Obrazovej Alegórie” keď si predstavil mentálny aparát ako mapu. Nevedomá, zamietnutá myšlienka bola nanesená na jednom mieste mapy, kým analytikom objavená informácia bola zachytená na inom mieste. Keď tieto dve miesta západnú jedno do druhého, stane sa nevedomé vedomým. To, čo prekáža pacientovi, aby sa nevedomá myšlienka stala vedomou, je rezistencia proti analytikovým pokusom preskúmať pacientove nevedomé myšlienky. Ide o ten istý odpor/rezistenciu, čo zodpovedá za utváranie symptómov. Odstránenie odporu je pre pacienta základom toho, aby si mohol byť vedomý  svojich nevedomých myšlienok. Ako však odstránime odpor a represiu?  Sily, ktoré udržujú represiu sú iba čiastočne nevedomé a väčšinou sú časťou pacientovho Ega.  A Ego sa dá dosiahnuť, lebo s Egom sa dá spolupracovať. Ale Egu sa nechce vzdať existujúcej rovnováhy a analytik nedostane od neho žiadnu pomoc, pokiaľ nezmobilizuje ďalšie sily, ako napríklad, že pacient má záujem o to, aby sa mal lepšie. Analytik môže pacienta upozorniť na to, že dnes už nie je aktuálne popierať staré motívy, lebo to vedie iba k ochoreniu. A že nové riešenie posilňuje zdravie. Tie najdôležitejšie motívy prichádzajú však z iného smeru. Všetci máme určité množstvo neuspokojených libidinóznych impulzov, ktoré sa môžu naviazať na osobu, ktorá sa z ničoho nič objaví v našom svete. Keď pacient investuje do analytika láskyplné city, stanú sa zdrojom nevyhnutnej extra sily, ktorá pomôže Egu vzdať sa rezistencie, rozpustiť represiu/potlačenie a vytvoriť nové riešenie na starý problém.

Situácia sa však skomplikovala, keď sa objavilo viac faktov o prenose. Za prvé sa ukázalo, že prenosové city majú rozličný charakter. Popri láskyplných citoch sa ukázali aj nepriateľské city, ktoré nechceli analytikovi vôbec pomôcť. Ale aj láskyplné city sa dajú rozdeliť do dvoch skupín: priateľské a nežné, tieto sú často vedomé; a čisto erotické, ktoré sú často nevedomé. Ak budú erotické city prisilné, zvýši sa aj represívna sila Ega.  A tak vznikne situácia, ktorá sa podobá situácii negatívneho prenosu. Okrem toho prichádza nový problém: Nezľakne sa analyzand, že sa dostáva do neodlučiteľnej závislosti od analytika? Našťastie sa prenos dá analyzovať. Analýza prenosu sa tak stala základom psychoanalytickej liečby. Fakt, že analytik musel používať silu prenosu, aby postupne celý prenos rozpustil nevyvolal žiadny protiklad. Ak sa nám podarí to, že prenos sa stane vedomým, zoslabne jeho infantilná kvalita, a to čo z neho zostane sa dá porovnať s obyčajným ľudským vzťahom. Nevyhnutnosť analyzovať prenos sa stane ešte dôležitejšia, ak si pripomenieme, že prenos má niekedy tendenciu pohltiť celý analytický proces. Pacientove symptómy stratia svoje citové napätie, a to čo sa z nich vyvinie je prenosová neuróza. Nám sa naskytne jedinečná príležitosť pracovať s konfliktom v bezprostrednej situácii, kde analytik a pacient hrajú hlavnú úlohu a obaja majú určitú možnosť situáciu kontrolovať. Riešenie prenosového konfliktu znamená zároveň vyriešenie starého konfliktu v novom vydaní.

Prvý príklad zobrazí utváranie prenosovej psychózy u jedného na prvý pohľad veľmi nadaného a úspešného muža. Neskôr sa ukázalo, že on trpí závažnými poruchami symbolizovania, ktoré mu znemožnili pokračovať v psychoanalytickom procese. On chcel alebo žiť vo svojom svete fantázií (ktorý mohol sám kontrolovať), alebo uskutočniť svoje fantázie a oženiť sa so mnou.

„A“  je môj prvý analyzand. Vyhľadal ma po tom, ako sa zaľúbil do jednej o 20 rokov mladšej ženy, ktorá stála pred kariérou úspešnej modelky v Taliansku. Potrebovala však hrdinu, ktorý by jej pomohol s niektorými ekonomickými a praktickými záležitosťami. A sa cítil byť mužom na pravom mieste. To, čo ho ku mne priviedlo, bola akútna neznesiteľná úzkosť, ktorá ho prepadla, keď sa vrátil z Talianska do Švédska. Do Švédska, ku svojej rodine a rýchlo rastúcej firme. Na prvý pohľad som mu pripomenula jeho veľkú lásku a vzbudila v ňom mimoriadnu atrakciu a vášeň. A prichádzal na štyri sesie v týždni (aspoň pol hodinu pred začatím) a ochorel čoskoro na podobnú úzkosť ako bola  tá, ktorá ho ku mne doviedla. Vyvinula sa akútna prenosová situácia. Jeho mladá láska sa stala viac menej prenosovým objektom, ktorý A používal medzi sesiami a počas víkendov/dovoleniek. A mi neustále dokazoval, aký je rád, že mu rozumiem, a že toto je jeho prvá skúsenosť byť pochopeným. Bohužiaľ nemal A záujem reflektovať okolo toho, čo sa odohráva v jeho analýze. On videl svoju možnosť jednoducho vyriešiť situáciu výmenou objektu jeho láskyplných citov. A sa stal mojim hrdinom tým, že bol mojim prvým analyzandom, a že ja som bola od neho závislá.
Napriek tomu, že A prichádzal na každú sesiu veľmi skoro, mala som stále pocit, že on  analýzu kedykoľvek preruší. Po roku analýzy sexualizuje A kontakt do takej miery, že ma to desí. Uvedomujem si, že si želám, aby analýzu prerušil. Môj strach dosiahne takej sily, že ho ani sama neviem opísať. Nakoniec si uvedomujem, že A ma podceňuje, a že neviem, ako mám zreštituovať moju pozíciu psychoanalytičky. Napriek všetkému sa snažím za každú cenu držať psychoanalytický rámec a nedovolím, aby A menil čas svojich sesií. Podľa neho predávam iba čas, čas ktorý je úplné bezcenný. Moje interpretácie, že A sa v skutočnosti bojí blízkosti a závislosti sú neúčinné a preruší analýzu po Vianociach z jedného dňa na druhý. Ja sa cítim opustená a úplne bezbranná. Mám pocit, že A sa mi zavŕtal do jednej polovice mozgu ako cudzí predmet. Predmet, ktorý mi počas týždňov po skončení  analýzy pripomínal moje bolestivé zlyhanie plné poníženia.

A mi ukázal akú silu môže mat prenosová patológia. Jeho Superego ho vybičovalo k neslýchanej krutosti tým viac,  čím viac sa mi podarilo priblížiť sa k nemu. A sa cítil byť podceneným a bezbranným. Potom ako sa A vrátil, tento krát do terapie raz do týždňa, (asi o pol roka) sa mi priznal, že sa mu zdalo, že mu manipulujem mozog tým, že ho robím posadnutým. Počas letnej dovolenky 2012 stretne A lekárku s menom Susanne. Podľa mojej interpretácie chce A znovu nahradiť nedosiahnuteľný objekt jeho láskyplných citov novým objektom, ktorý sa mu zdá veľmi podobný, namiesto toho, aby pocítil strach zo samoty. A sa tak vyhol cneniu a aj obave stať sa odo mňa závislým. A sa nesnažil hľadať analytickú pozíciu v samom sebe. On ju hľadal vo vonkajšom svete, aby ju mohol naplno kontrolovať.
Na jeseň 2012 ma A sen, kde leží na vyšetrovacej posteli a čaká na lekársky zásah. Lekárka, ktorá príde mu oznámi, že musí podstúpiť lobotómiu penisu, je pod plášťom úplné nahá. A uteká, čo mu sily stačia, plný úzkosti a strachu. Naháňa ho tucet lekárok oblečených iba v bielych plášťoch. Možno, že A sa bojí, lebo inštinktívne cíti, že v ňom vzbudzujem niečo, čo on nemôže kontrolovať. Strach z toho, že to čo mu dávam je niečo čo on sám nevlastní napriek všetkým svojim materiálnym bohatstvám. Strach, ktorý ho pravdepodobne rozdrví na tucet častíc, ktoré A projektuje na prenasledujúce ľahko oblečené lekárky. Moje interpretácie vníma A ako ostrý nastroj, ktorý sa používa na lobotómiu. Nástroj, ktorý navždy znemožní jeho schopnosti zmocňovania sa žien sexualizovanim. Zároveň sa A trápi tým, že sa stal impotentným v konkrétnom slova zmysle a nedokáže mať sexuálny vzťah so svojou Susanne. A sa rozhodne ukončiť svoju psychoterapiu pred vianočnou prestávkou 2012.

Psychická zmena je podľa Freuda (Intoductory Lectures) možná iba cez zmenu Ega. Ego sa stane múdrejším vďaka interpretáciám, ktoré pozdvihnú nevedomie do vedomia (na úkor nevedomia). Cez získané vedomosti sa Ego zmieri s libidom a umožní libidu určitú sublimáciu. Pri udržiavaní represie hrá Superego priamo aj nepriamo dôležitú úlohu. Demontácia Superega sa zdá byť najdôležitejšou úlohou psychoanalytika.

Takže čo interpretácia je a ako vlastne funguje? Interpretácia sa nám zdá byť niečo ako magická zbraň. Mnohí pacienti ju tak vnímajú. Niektorí trávia hodiny formulovaním interpretácií, ktoré sú často správne a duchaplné. Iní dosiahnu libidinóznu gratifikáciu a môžu dokonca vyvinúť niečo ako závislosť na interpretácii… závislosť, ktorá je podobná drogovej závislosti. Analytici majú veľmi podobný názor, že aj oni vnímajú interpretáciu ako niečo extrémne mocné. Ale naše pocity sa odlišujú od našich logických presvedčení. Mnohé z týchto presvedčení sú veľmi protikladné a vznikajú v rámci toho istého analytika resp. tej istej psychoanalytickej školy. Zvykneme si povedať, že ak interpretujeme priskoro alebo príliš rýchlo, riskujeme, že stratíme pacienta. Alebo ak neinterpretujeme hneď a hlboko, opäť riskujeme stratiť pacienta. Interpretácie môžu viest k výbuchu neznesiteľnej úzkosti. Zároveň je to iba interpretácia, ktorá môže rozpustiť záchvat úzkosti. Interpretácia musí vždy vychádzať z materiálu v tom istom okamihu, ako sa materiál objaví vo vedomí. Buď opatrný keď interpretuješ! Hovorí jeden hlas. Keď váhaš, interpretuj! Hovorí iný hlas. Aj keď sa nám zdá, že tu existuje určité zmetenie, nemusia tieto rozličné hlasy byť úplne inkompatibilné. Rozličné rady možno prichádzajú z rozličných situácii a prípadov. Predstavme si, že interpretujeme pacientov agresívny impulz. Analytik je tiež objekt pre pacientove Id impulzy a niekedy je celá ich sila vypustená z nevedomia a vedome namierená na analytika. Vtedy nastane kritický moment. Ak všetko dobre dopade, pacient si uvedomí, že jeho vnútorný archaický objekt nie je taký istý ako vonkajší, skutočný objekt. Tým pádom dosiahne interpretácia mutativny charakter a preruší neurotický cicrus vicious. Pretože ak si pacient uvedomí, že vonkajší, skutočný objekt nevlastni agresívne impulzy, môže znížiť svoju vlastnú agresivitu tým, že nový objekt, ktorý pacient introjektuje, je menej agresívny, a tým pádom zníži agresivitu pacientovho Superega.

Pri čítaní tohto úseku mi prišla na rozum jedna pacientka/analyzand „B“, s ktorou som mala veľmi deštruktívnu interakciu. Interakcia mi pripomínala ohadzovanie sa tortami. Naša agresivita nemala konca kraja (v tom zmysle, že sa hranice medzi nami rozplynuli) a nedala sa symbolizovať. Ja som sa cítila, že B mi krivdí, ale nevedela som, ako jej to mám povedať bez toho, aby to ona znovu nepochopila, že som jej hodila do tváre tortu. Inými slovami, snažila som s ňou komunikovať na symbolickej úrovni. Podarí sa mi to, až keď dôjdem na to, že si pripadám ako môj rozčúlený otec v chvíľkach, keď som ho nenávidela. Môj otec/vnútorný objekt a brutálne Superego B sa dostali na vojnovú nohu. Ak sa mi nepodarí vidieť, čo sa medzi nami deje z perspektívy, nepodarí sa to ani B a ja ju budem nevedome trýzniť namiesto toho, aby som sa zmilovala nad osamelým dieťaťom ktoré B v sebe ukrýva.

B je mojou druhou pacientkou v analýze. Vyhľadala ma, keď ju trápila psychotická úzkosť a hystéria. B ma varuje, že ona je veľmi deštruktívna, že sa jej už podarilo zdiskreditovať niekoľko lekárov a rozličných terapeutov. Možno budeme vyvolávať Satana z malého dievčatka, preletí mi hlavou. Z dievčatka, čo ona nosí ukryté v hĺbke seba. V druhom roku analýzy, keď B študuje za sestričku, musíme približne počas pol roka meniť časy sesií. B sa zmení na príšeru, na škorpióna s napnutým žihadlom namiereným proti mne. B ma sadisticky napadá so svojim jedovatým žihadlom. Ale prečo? Veď ja ju mám rada! Ona predsa musí mať možnosť pokračovať vo svojich štúdiách! Ja sa snažím ju pochopiť a tvárim sa, že mi nevadí, že som nútená pracovať do dlhých večerných hodín. Ale nedarí sa mi to. Situácia mi pripomína bombardovanie, kde sa ja snažím skryť sa v zákopoch. Prídem na to, že mám chuť vyhodiť ju z miestnosti, zdvihnúť ju do výšky a vyhodiť ju von cez zatvorené okno! Ale to nestačí, ja ju vlastne chcem zbiť!
A koho mi toto všetko pripomína? Niekoho, kým sa nikdy nechcem stať. Rozčúleného otca ktorý nevie ako má pristupovať ku svojej agresivite a v rozpakoch siahne na svoje dieťa a udrie ho. Dieťa, ktoré potrebuje, aby mu otec ukázal odkiaľ pokiaľ bez toho, aby sa správal tak isto ako dieťa. Ja sa rozhodnem rozpovedať B, čo sa vo mne odohráva, a akú úlohu ja hrám v scenári, ktorý mi ona diktuje. A tiež, ako mi je ľúto toho, čo sa medzi nami udialo. Situácia medzi nami zmení smer a B mi prinesie novinový článok o novonarodenom papagájovi, ktorého rodičia opustili, lebo bol vraj príliš škaredý.

Možno, že som odvrhovala B, lebo mi nenaplnila môj sen o dieťati, ktoré som čakala. Bohužiaľ dostaneme také dieťa, aké dostaneme, nemôžeme si vybrať. Ale v každom dieťati je niečo krásne, niečo, čo môžeme milovať. Môj tretí analyzand „C“ mi povedal: „Dieťa, ktoré sa najťažšie miluje, to dieťa potrebuje najviac lásky.“

Pacient sa spojil s infantilným, materiálom, ktorý sa zrekapituloval v kontakte s analytikom. Mutatívna interpretácia sa uskutoční iba ak sa použije na ten Id impulz, ktorý je vo fáze katexie. Dynamické zmeny v pacientovom mentálnom aparáte sa môžu dať do pohybu iba s pomocou pacientovej vlastnej energie. Preto musí byť každá mutatívna interpretácia bezprostredná a pacient ju musí pocítiť ako niečo veľmi aktuálne. Každá mutatívna interpretácia musí smerovať k point of urgency/ k aktuálnemu bodu tu a teraz. (Klein 1932, Psychoanalysis of Children, kapitel The teknik of early analysis.)

To, že každá mutatívna interpretácia musí obsahovať ten aktuálny impulz nás dovádza k spoločnému problému. Ide o strach z explozivity hlbokých interpretácii, kde materiál nemusí byť geneticky včasný a ani historicky vzdialený od pacientových aktuálnych skúsenosti. Materiál je však za normálnych okolností pre Ego úplné nedostupný, lebo je vzdialený. To, že my môžeme urobiť materiál vedomým, to môže viesť k nadmiernej úzkosti. Môže sa stať, že hlboké impulzy prichádzajú naraz a vo veľmi včasnej fáze analýzy. Ak sa tento hlboký materiál interpretuje, môže úzkosť dosiahnuť takej miery, že pacient stratí schopnosť orientovať sa v skutočnosti a hrozí ukončiť analytický proces. Nemyslime si, že sa môžeme tomuto problému vyhnúť tým, že nebudeme interpretovať. Alebo tým, že urobíme povrchnú interpretáciu, alebo začneme pacienta uisťovať a podporovať. Namiesto toho, aby sme pacientovi pomohli, môže sa stať, že zosilníme napätie vyvolané hlbokými impulzmi, napätie, ktoré je skutočným dôvodom úzkosti. Takže úzkosť vybuchne napriek týmto paliatívnym zákrokom a môže sa stať, že mimo analytického priestoru a bez možnosti interpretovať to, čo sa deje. Interpretácia hlbokých impulzov sa takto stáva tou najspoľahlivejšou metódou z tých dvoch, ktoré som spomenula.

V tomto príklade ide o pacienta v analýze „D“. D je intelektuálne veľmi nadaná, ale ťažko traumatizovaná. Medzi nami sa rýchlo vyvinie silná pozitívna prenosová situácia. D trpí na obrovskú narcistickú zraniteľnosť, ktorá sa ukáže keď sa D cíti byt zranená v situáciách, ktoré by sme nemuseli považovať za významné.

D ma vyhľadala, aby som jej pomohla pri ukončení štúdii za psychológa a kňaza, ktoré ona sama nezvládala. D má vážne poruchy pamäti a mení osobnosť, keď nezvládne stres prichádzajúci z vonkajšieho alebo vnútorného sveta. Ona si sama hovorí My, ale nikto z jej osobnosti nemá záujem jeden o druhého. Po mesiaci analýzy sa ma D pýta, akú diagnózu by som jej mohla dať. Jej muž trpí na ADHD a podľa lekára, s ktorým má D tiež kontakt, trpí ona na DD. Ja ukazujem viac záujem o to, prečo sa ma to D pýta. D mi neodpovedá a začne hovoriť o svojej dcére, ktorá povedala svojim kamarátkam, že ona má doma všetky tie najnovšie Barbie bábiky. Keď sa to D dozvie, kúpi svojej dcére všetky tieto bábiky, aby sa jej dcéra nemusela pred svojimi kamarátkami hanbiť. Ja som interpretovala, že D  zmení radšej osobnosť, ako by sa mala stretnúť so svojimi pocitmi hanby. A že je jednoduchšie hovoriť o svojej diagnóze, ako sa cítiť menejcenná voči mne, menejcenná, lebo po mne túži. D stíchne a jej koža sa pokryje červenými škvrnami. D sa začne triasť a pospevovať si. Sesia sa končí,  a ja sa nedokážem s D skontaktovať. Zrazu počujem, ako prichádza môj ďalší pacient. Zavalí ma pot. Podarí sa mi dostať D do čakárne a medzitým poprosím nasledujúceho pacienta, aby vošiel dnu. Na konci jeho sesii počujem, že môj tretí pacient je na ceste. Pacient na konci sesii ma prosí, aby som ho odprevadila, že on sa D boji. D sedí v kúte čakárne a vyzerá veľmi zmätene. Ja sa k nej prihováram, (potom, ak som vpustila dnu tretieho pacienta), ale márne.
Keď sa sesia s tretím pacientom skončila, odvolám posledného pacienta a venujem sa D. Ona mi napíše na kus papiera, že ona je teraz MALA a nemôže ani myslieť ani hovoriť. MALA sa volá jedna z jej osobností, ktorú od piatich rokov sexuálne zneužívala jej vlastná matka. Na druhý deň príde D a je veselá. Vysmieva sa svojmu mužovi, ktorý mal počas toho čašu, keď D včera sedela u mňa, prať šaty, ktoré mu D pripravila. Včerajšie popoludnie bola jediná príležitosť počas celého týždňa. Dnes ráno našla D dcérine vlhké šaty v igelite. Šaty, ktoré dcéra nosila keď mala päť rokov. Ako ich jej muž mohol nájsť? Moja interpretácia je, že aj mne sa podarilo nájsť MALU aj keď D sa radšej chcela rozprávať o svojej diagnóze. D mi odpovie, že MALA sa svojej mamy bála. A že jej muž nechápe, aké je to ťažké žiť so spomienkami na sexuálne zneužívanie. Pri príležitosti keď sa mu D zdôverila, začal jej muž hľadať štatistické údaje o tom, koľko ľudí žije so spomienkami na sexuálne zneužívanie. D sa cítila nepochopená, ale nevedela sa ubrániť pred mužovým želaním mat s ňou sex. Moja odpoveďbola jednoznačná: „Aj ja sa ťa sexuálne zmocňujem, podobne ako tvoj muž tým, že interpretujem. A toto všetko sa odohráva keď ty túžiš po blízkosti, istote a keď si úplné bezbranná.“

Viac ako pol roka neskôr môžem konštatovať, že úzkosť D zatiaľ nedosiahla podobných proporcií. D sa snaží obmedziť môj analytický prístup tým, že žiada kontakt cez víkendy, po večeroch, a tým že ma neustále straší tým, že ona kedykoľvek môže analýzu ukončiť, ak neprijmem jej ponuky. Prenosová situácia je dnes väčšinou pozitívna, aj keď sa mi D neustále vyhráža, že analýzu ukončí, hlavne keď jej neodpovedám na otázky tykajúce sa môjho súkromného života. V určitých chvíľkach to D chápe ako neznesiteľnú traumu, ako keby sa jej kruté traumatické detstvo opakovalo kvôli mojej tvrdohlavosti, keď jej neodpovedám na konkrétne otázky.

Riziko, že pacient mutatívnu interpretáciu neprijme a namiesto toho projektuje Id impulz na analytika je neustále prítomné. To iste platí aj pre prenosové interpretácie. Ale riziko bude menšie, ak objekt pre Id impulzy je angažovaný analytik, inak povedané, tá istá osoba, ktorá robí interpretácie. Aj keď mutatívne interpretácie reprezentujú len malú čiastku psychoanalytického liečenia, sú dôležité, lebo sa vždy hlboko dotknú pacientovho mentálneho aparátu. Ako však ovplyvňujú samotného analytika? Podľa M. Klein musí analytik, aby mohol robiť interpretácie a hlavne mutatívne interpretácie, preklenúť určitý problém. My zvykneme tento problém racionalizovať tým, že si nahovárame, že je veľmi ťažké odhadnúť, kedy máme interpretovať. Možno sa tu môže skrývať nechuť urobiť interpretáciu a analytik namiesto toho robí niečo iné: Vypytuje sa, uisťuje, podporuje a dáva rady namiesto toho, aby urobil mutatívnu alebo prenosovú interpretáciu. Interpretácie môžu byt neisté, nepresné, niekedy môžeme urobiť dve rozličné interpretácie naraz alebo sme sami skeptickí nad tým, ako interpretujeme. Toto všetko nám hovorí, že robiť interpretácie je podobné podrobeniu sa skúške. A to sa týka tak pacienta, ako aj analytika. Analytik sa vystavuje neustálemu nebezpečenstvu. Hlavne tým, že analytik nabáda pacienta, aby sa dostal do kontaktu so svojou Id energiou, ktorú pacient naplno mieri na analytika. Tým pádom sa testujú analytikove vzťahy k jeho vlastným nevedomým impulzom.

V našej klinickej praxi sa neustále uskutočňujú zložité interakcie medzi analytikom a pacientom. (Irma Brenman Pick 1984.) Bion stručne poznamenal, že keď sa stretnú dvaja ľudia, vznikne určitý vzťah, či sa im to páči, alebo nie. A keď sme si niekedy mysleli, že protiprenos je niečo cudzie a nie dôležité, ukázala nám Heimann 1950, že používanie protiprenosu je jeden z najdôležitejších nástrojov pri skúmaní pacientovho nevedomia a pri rozlišovaní medzi ním a patologickou protiprenosovou reakciou. Ale medzi nimi neexistuje žiadna absolútna hranica, iba relatívny pohyb. Podľa Heimann nie je všetko to, čo pacient voči analytikovi cíti iba otázkou prenosu, a že pacient počas analýzy dokáže viac a viac cítiť skutočné pocity voči analytikovi. Ak analytik pracuje bez toho, aby použil svoje pocity, budú jeho interpretácie nedostatočnými. Heimann tvrdí, že analytik so svojou voľne pracujúcou pozornosťou, potrebuje živú emocionálnu senzibilitu, ktorá mu umožní sledovať pacientov emocionálny pohyb a nevedomé fantázie. Základným predpokladom je, že analytikovo nevedomie chápe nevedomie pacienta. Zpráva, ktorá prichádza z hlbokej časti nevedomia má formu citov, ktoré analytik pochopí ako odpoveď na pacienta vo svojom protiprenose. Toto je jeden z najpohyblivejších spôsobov, akým sa pacient môže dotknúť svojho analytika. A zároveň dostane analytik najdôležitejšiu pomoc pri orientácii sa či on pacienta chápe alebo nie. Ak analytik cíti, že môže kombinovať voľnú pozornosť s voľnou citovou odpoveďou, nezdajú sa mu jeho city problematické pokiaľ sú zladené s tým, čomu analytik rozumie. Ale jeho city sú niekedy bližšie srdcu ako mysleniu, inými slovami, jeho vedomé percepcie pacientovho nevedomia sú prirýchle a prídu predtým, než analytik stihne pochopiť situáciu na vedomej úrovni. Podľa toho ako Heimann pochopila Freuda, musí analytik rozumieť a ovládať svoj protiprenos. Protiprenos nie je rušivým faktorom a analytik musí používať svoju emocionálnu odpoveď ako kľuč do pacientovho nevedomia. Toto všetko bude zároveň chrániť analytika pred tým, aby sa stal spoluúčinkujúcim na scéne, kde pacient odohráva divadlo zo svojho vnútorného života do vzťahu k analytikovi a chce analytika použiť vo svoj prospech.
Protiprenos sa však môže stať aj závažnou prekážkou (Roger Money-Kyrle 1956).

Čo je normálny protiprenos? Kedy je narušený a ako to môžeme rozoznať? Ako môžeme narušený protiprenos korigovať, a zároveň ho použiť tak, aby nám pomohol?

Starať sa o pacienta je spojené s dvomi faktormi: Reparatívny faktor, ktorý bráni latentnej deštruktivite  a parentálny faktor. Reparatívne uspokojenie znamená, že pacient reprezentuje poškodený objekt v analytikovom nevedomí – objekt, ktorý stále trpí a potrebuje byť reparovaný.
Ide o to, že analytik sa stará o nevedomé dieťa v pacientovom vnútri. A keďže toto dieťa často vníma analytika ako svojho rodiča, správa sa analytik ako keby jeho pacient bol jeho dieťaťom. Dieťa reprezentuje aspekt analytika. A práve to, že analytik rozpoznáva v pacientovi včasné ”ja”,  umožňuje analytikovi analyzovať pacienta.

Analytikova empatia a porozumenie, nezávislé od jeho teoretických vedomostí, sú závislé od tejto parciálnej identifikácie. Identifikácia môže mať dve formy: Introjektívnu a projektívnu a medzi nimi je neustála oscilácia. Analytik sa introjektivne identifikuje s pacientom, a tým, že pacientovi rozumie, bude môcť interpretovať. Analytik si viac uvedomuje projektívnu fázu, v ktorej pacient reprezentuje starú, nezrelú časť analytikovho ”ja” obsahujúceho jeho poškodený objekt, ktorému on teraz rozumie a interpretuje vo vonkajšom svete.

Pokiaľ pacient dostáva interpretácie, vedú jeho odpovede k ďalším asociáciám, ktoré sa analytik snaží pochopiť, a tým sa posilňuje ich vzájomný vzťah. Ale analytikov protiprenos môže obmedziť jeho empatické porozumenie. Bohužiaľ nie je analytik všemožný. Hlavne, keď mu pacient pripomína aspekt jeho samého, ktorému on zatiaľ nerozumie. A niektorí pacienti majú problémy so spoluprácou pri udržiavaní ideálneho analytického vzťahu, niečo čo môže viesť k prerušeniu procesu. My všetci chceme, aby sa naše potreby uspokojili a snažíme sa stať dobrým rodičom a reparovať, aby sme zmenšili pacientovu deštruktivitu. My však nemáme nič iné ako interpretácie, ktoré stavajú na tom, aby náš pacient pochopil. Ak pochopenie nie je dostatočné, sme úplne bezmocní. A tak môže nedostatočné pochopenie pacienta vzbudiť našu vedomú alebo nevedomú úzkosť, ktorá nám môže znemožniť pochopiť pacienta.

Do akej miery sa analytik nechá ovplyvniť tým, že on pacientovi nerozumie, záleží od prísnosti analytikovho Superega. Stáva sa, že pacient sám reprezentuje analytikove Superego. Ak je naše Superego veľmi kruté, pochopíme naše zlyhanie vo forme prenasledujúcich pocitov viny, ktoré projektujeme na pacienta. Ak analytik akceptuje, že zlyhal, riskuje, že sa zablokuje s introjektovaným pacientom. Ak analytik svoj pocit viny projektuje na pacienta, môže sa pacient stať nepochopiteľným objektom analytikovho vonkajšieho sveta. V prvom prípade sa analytik bude neprimerane znepokojovať o pacienta a o to, že sa mu sesia nepodarila. Analytik možno spozná v pacientovi svoje staré problémy a pacient mu bude na ťarchu. Takáto situácia sa môže vyvinúť na konci sesii alebo na konci týždňa, keď sa pacient snaží zbaviť svojej frustrácie tým, že ju zvalí na analytika. Tu nejde o projekciu pacienta do analytika, ale o to, že pacient trestá analytika, aby sa vyhol bolesti, ktorú mu vyvoláva separácia. Takže vzniká symbióza medzi tendenciou analytika predĺžiť introjekciu pacienta, ktorého on nemôže pochopiť s tendenciou pacienta projektovať časti svojho ”ja” do zlyhávajúceho analytika. Túto situáciu opísala M. Klein hlavne pri práci s pacientmi, ktorí projektujú do analytika svoju deštruktivitu. V týchto prípadoch môže byť dôvodom analytikovej spomalenosti chápania a reprojekcie pacienta pacient, ktorý reprezentuje niečo, čo analytik dostatočne rýchlo nechápe v samom sebe. Ak sa analytikovi nepodarí ustáť pocity preťaženia vyvolané pacientom, ktorý reprezentuje ireparabilnú, prenasledujúcu figúru v jeho vnútri, môže analytik defenzívne reprojektovať pacienta, a tým ho vylúčiť. A to zníži pochopiteľnosť pacienta ešte viac. Dokonca sa môže stať, že analytik nielen projektuje von pacienta, ale aj časti samého seba. Tento mechanizmus opísali M. Klein a H. Rosenfeld u pacientov so schizofréniou. Ale toto sa vyskytuje u nás všetkých. Napríklad na konci týždňa, keď sa analytik zaoberá  nevyriešenými problémami svojich pacientov a zrazu na to zabudne. Takže sa čas, keď sa analytik zaoberá pacientami zrazu zmení na súkromné záujmy, ktoré má analytik vo svojom voľnom čaše. Stane sa, že analytik projektuje počas voľného času nielen pacienta, ale aj časti seba samého a musí vyčkať, kedy sa tieto k nemu vrátia. Keď sa tento proces odohrá počas sesie, pociťuje to analytik ako stratu svojej intelektuálnej potencie, analytik sa cíti hlúpy. Aj keď mu k tomu pomohol pacient. Možno tým, že sa pacient na analytika nahneval, lebo mu analytik neposkytol dostatočne skorú interpretáciu. Zato ho chcel pacient vykastrovať. A koniec koncov sa pacient k analytikovi tak aj správa a ovplyvňuje ho takým spôsobom, aby analytik fungoval akoby bol impotentný.

Sen B a môj sen. V stredu je tretia sesia v týždni a B príde na to, že ja som sa nevenovala  jej snu z noci na včera tak, ako si to ona želala. Sen, kde B a ja ležíme na zemi v jaskyni a držíme sa za ruky. Nad nami je vysoký strop. Na stenách sú nedokončené maľby rozličných sobášnych ceremónii. B mi hovorí, že sa nezdám byť nešťastná napriek tomu, že som sa rozhodla stať sa homosexuálnou a vzdala som sa môjho muža. B ma obviňuje, že ja jej nebudem môcť pomôcť s jej symbiotickým vzťahom k matke, pretože ja som sa vzdala vlastného muža a okrem toho jej neviem dať dostatočne rýchlu interpretáciu sna. V hĺbke mňa samej si priznám, že B má pravdu a zrazu sa mi objaví obraz môjho vlastného sna, ktorý sa mi prisnil na začiatku analýzy s B.  B a ja ležíme ľahko oblečené na pláži. B sa ku mne priblíži a prisaje sa na prsník. Ja neprotestujem a čoskoro sa ma zmocní pocit strašnej viny. Veď tento materiál nie je možné nikdy predložiť! B ma uisťuje, že sa o tomto nikto nedozvie. Ale ja sa cítim úplné znemožnená. Znemožnená ako počas aktuálnej sesie. Prečo som sa nechala zviesť? Snažím sa ukľudniť sa a počujem ako hovorím: B, to je tvoj sen! A tvoj obraz ako ma vidíš. Zároveň ju uisťujem, že budem jej sen niesť vo mne počas celého víkendu. B sa uklľudní, sesia sa skončí v harmónii a vo vnútri mňa zostane obraz romantického sna bez akýchkoľvek pocitov viny.

Keď analytik nemôže uskutočniť svoj reparatívny impulz, môže sa stať, že analytik bude alebo príliš láskavý alebo nepriateľský. Pacient môže provokovať u analytika jeden alebo druhý afekt, a analytik sa snaží odpovedať na pacientov afekt pretože stratil svoju empatickú schopnosť. Pacient to nevedome vycíti aj keď sa my snažíme potlačiť nadbytok nášho pozitívneho alebo negatívneho prenosu. Vtedy by sme mali interpretovať pacientovu odpoveď na náš protiprenos. Stane sa, že my sa nechceme zaoberať našimi negatívnymi, nepriateľskými pocitmi. Ak si ich nepripustime, riskujeme, že nám ujde ich vplyv na pacientove nevedomie.

Tento fenomén som ilustrovala prípadom B, kde B napadne moje analytické schopnosti a podarí sa jej urobiť zo mňa jej priateľku, ktorú môže kontrolovať, a ktorá ju nikdy neopustí. Zároveň sa cítim úplne znemožnená v mojej profesii psychoanalytičky. B ma napadla, že jej nepomôžem so symbiotickým vzťahom k matke. Ja jej odpovedám mojim snom, kde B a ja sme v symbióze. Pocit viny, ktorý sa vo mne vzbudí mi znemožní orientovať sa v tom, čo sa vlastne deje a namiesto toho, aby som interpretovala B úzkosť spojenú so separáciou pred víkendom, uistím ju, že na ňu budem myslieť počas celého víkendu.

Používanie analytikových snov pri analýze pacientov vzbudilo počas viacerých rokov odlišné reakcie. L. J. Brown 2007 sa týmto problémom zaoberá v ”On Dreaming one´s Patient”. Pokiaľ posun k psychológii, ktorá sa zakladá na interakcii medzi dvomi osobami dala analytikovi slobodu voľne skúmať svoje subjektívne reakcie na pacienta, zostal pojem protiprenosový sen v akejsi časovej slučke, a sny o pacientoch sa považovali za niečo problematické. Brown vyslovil hypotézu, že pokiaľ sny o pacientovi môžu reflektovať problém v analytickom procese alebo u analytika, reprezentujú aj spôsob akým si analytik môže pomôcť pri nevedomom chápaní pacienta. Nevedome pochopená vedomosť o pacientovi sa odhalí tým, že analytik neustále vystavuje analytickému procesu seba samého, a tým dostáva dôležitú informáciu o pacientovom citovom svete. Niekedy sa môže stať, že ide o falošné poznanie, ktoré povie viac o analytikovi ako o pacientovi. O čo vlastne ide, keď povieme, že my pacienta poznáme? Bion navrhol roku 1965 pojem akumulácie vedomosti o pacientovi ako transformácia cez K (knowlegde/ vedomosť), kde K reprezentuje puto medzi analytickým párom, kde analytik stojí pred tým, aby spoznal svojho pacienta. Podľa Biona prírastok vedomosti o pacientovi nevedie k rastu pacienta samého, ale iba k rastu vedomosti o pacientovi. Bionov pojem transformácia cez O, kde O reprezentuje pomalú evolúciu, ide o absolútnu skutočnosť o citovej pravdivosti. Skutočnosť, ktorá je sama o sebe nepochopiteľná, sa postupne stáva pochopenou. Mitrani opísala v roku 2001, že analytik sa môže skontaktovať s pacientovým O tým, že introjektuje určité aspekty pacientovho vnútorného sveta a pacientove skúsenosti. Tým, že analytik pocíti pacientove skúsenosti, pocíti aj neželanú časť pacientovho ”ja” alebo nezvládnuteľné ťažký objekt, s ktorým sa analytik identifikuje. Podľa Browna je hlboká transformácia cez O tá najcentrálnejšia črta prenosového sna. Analytik čerpá informáciu o pacientovi tým, že poznáva pacientove skúsenosti (transformácia cez K) a tým, že sám nadobúda nove skúsenosti o pacientovi (transformácia cez O). Ogden si všimol v roku 2005, že aj supervízny proces obsahuje určité snenie pacienta do existencie tým, že analytik a supervízor spolupracujú takým spôsobom, že používajú svoje fantázie. Podľa Ogdena odhalí prenosový sen jednu hlbokú nevedomú cestu, kde analytikov sen dostáva pacienta do existencie. Analytik introjektuje pacientove projekcie a tým, že nachádza spoločnú bázu pre pacientove a svoje vlastné skúsenosti, rysuje sa mu aj obraz toho kým pacient je alebo nie je. Keď sa analytikovi sníva o pacientovi, vysníva tým pacienta do existencie. Sen o pacientovi znamená, že pacient figuruje ako postava v analytikovom sne a je možné, že zosobňuje aspekt analytika, alebo reprezentuje niečo iné v analytikovom živote. Keď sa analytikovi sníva o pacientovi, ide o transformáciu cez K. Keď však analytikov sen prinesie pacienta do existencie, ide o nevedomú mentálnu aktivitu, počas ktorej pacient postupne prichádza živý v analytikovom mentálnom aparáte a je časťou transformácie cez O. Rozdiel medzi snom o pacientovi a vsnívaním sa do existencie pacienta má určité spojenie s Bionovym pohľadom na to, prečo sa nám sníva. Podľa Biona je náš mentálny aparát vybavený Alfa funkciou. Alfa funkcia transformuje surový materiál do myšlienok a obrazov, ktoré sa dajú zostaviť a sformujú tak časť sna. Podľa Biona je tento proces v obehu nielen keď spíme, ale aj v nevedomom bdelom vnímaní, čo znamená, že naša psychika je neustále zapojená do citovej alchýmie kde prebiehajú nerafinované procesy. Keď sa pacientovi nedá snívať, nie je pacient schopný absorbovať nove afektívne skúsenosti a v psychologickom zmysle nerastie. Schopnosť snívania nám podľa Biona umožní rast citového života, čo je základom toho, aby sme sa učili zo skúsenosti. Takže, keď vsnívame pacienta do existencie, či už v spánku v spánku, či za bdelého stavu, stane sa náš pacient živým a vnímajúcim indivíduom v analytikovom mentálnom aparáte (Grotstein 2000, 2004; Ogden 2003, 2004). Týmto sa analytikov sen stáva dôležitým pri procese, cez ktorý analytik transformuje pacientove O, ktorý buduje na tom, aby mal analytik prepracované svoje vlastne citove konflikty.

Stojím nahá v studenej izbe, pri bielej nemocničnej posteli. Pri posteli je postavený malý stolík s oceľovou misou, v ktorej sú položené ostré chirurgické nástroje. Muž v strednom veku, patológ, rozkáže svojmu mladému pomocníkovi: Orgány odložíš tam! (A ukazuje na misu.) Zrazu prídem na to, že oni ma chcú pitvať, a že misa ja pripravená na moje vnútornosti. Spojím sa s pocitom sebazáchrany a zobudím sa na to ako kričím: Nie!!! Zrazu prídem na to, že som pocit z môjho sna už niekedy pocítila. Pocit je veľmi podobný pocitu, ktorý ma zaplavuje, keď sedím za jedným veľmi zvláštnym človekom „C“, ktorý je môj tretí analyzand. Možno je to on, kto ma chce uspať a pitvať. Ale on nie je sám. Pitvú ma v dvoch miestnostiach naraz. V pitevni – či v mojom sne (keď pracujem s analyzandom) a v supervízii. Kto je mŕtvola a kto patológ? Ja som analytička, ale pripadám si ako mŕtvola, veď sa cítim úplne bezmocná a v stave krutého opojenia anestetickým prípravkom, ktorý mi C neustále podáva. Zároveň ma suprevizor upozorňuje na to, že som príliš aktívna. Príliš aktívna, lebo nechcem zomrieť? Pýtam sa sama seba a do očí sa mi vtlačia slzy… Na ceste do práce sa potknem, stratím rovnováhu a spadnem. Na druhý deň sa mi pri zahryznutí zlomí zub. Skončím u zubára s kožnými defektmi na kolenách, ktoré sa mi hoja niekoľko týždňov. Niečo sa vo mne odohráva, niečo, na čo nenachádzam slová.

Tento sen som mala po predvlaňajšej letnej prestávke a sen pravdepodobne ilustruje situáciu, v ktorej sa miešajú pocity strachu a napätia. Ja sa obavám, že sa stanem obeťou patológa, ktorý ma pripraví o moje vnútorné organy namiesto toho, aby som pomohla C s jeho nevedomým svetom. O rok neskôr, tiež presne po letnej prestávke a po prvej sesii, sa mi sníva iný sen. Hneď ako prídem domov, podľahnem ukrutnej únave a zaspím. Počítam si peniaze a v peňaženke mám 11 tisíc. Peňaženka leží na prednom sedadle MB, ktoré patri jednému z mojich pacientov. Zrazu uvidím, že benzínová nádrž  tečie, a že benzín začína zaplavovať dlážku auta. MB chytí oheň a mňa chytí panika. Musím zachrániť peniaze! Nahnem sa do auta, vytiahnem peňaženku a utekám preč. Trávnik okolo auta horí a ja sa snažím pred ohňom utiecť. Zastaví ma hlboká priepasť a ja sa zobudím vyplašená a s búchajúcim srdcom.

Trávnik mi pripomína čas a peniaze život. C sa o život doteraz nezaujímal, iba o peniaze. Môj sen mi ilustruje strach C z psychického zrútenia. Keďže oba sny prišli pred prvou supervíziou po letnej prestávke, asociujem ich s procesom mojej supervízie, kde mám pocit, že nepracujem dostatočné analyticky, a že sa skôr venujem divokej analýze. Divokej, lebo sa snažím za každú cenu vrátiť do existencie mňa a pacienta. Ako keby som chcela, aby sa pacient znova narodil. Ja mu to poviem a C mi odpovedá, že on sa znova narodiť nechce. Že on sa už nikdy viac nechce stretnúť so starou traumou, ktorú si nikto nechce pamätať. V tomto čaše má C ťažké symptómy vertiga, ktoré mu vyvoláva pocit fyzickej nerovnováhy. C sa obáva, že dostane porážku.

A teraz musím citovať Winnicott (Anxiety Associated With Insecurity 1952):

Môžeme povedať o úzkosti niečo iné ako to, že ide o fyziologický fenomén? Ale fyziologické kvality vertiga sa môžu za určitých okolnosti zneužívať. Za akých okolností? Podľa môjho názoru existujú vo včasnom detstve určité typy úzkostí, ktorým sa môže predchádzať tým, že sa o dieťa dobre staráme. ”Unintegration” sa pri dostatočnej starostlivosti o dieťa vyvinie na ”integration” , a tým pádom vzniká osoba. Ak starostlivosť o dieťa zlyhá, vyvinie sa ”desintegration”/ rozpad, namiesto toho, aby sa stav dieťaťa vrátil ku unintegration. Rozpad/ desintegration sa pociťuje ako strach. Existujú tri rozličné stavy úzkosti,  ktoré sa vyvinú ako výsledok nedostatočnej starostlivosti: unitegration, desintegration a nedostatočný kontakt medzi telom a psychikou, keď sa gravitačné centrum presťahuje z jadra na perifériu. Keď sa pozeráme na vzťah medzi dvomi osobami, čo sa odohralo pred ním? Schopnosť byť vo vzťahu k sebe samému prichádza vždy až po schopnosti vzťahu medzi dvomi osobami. Vzťahu, ktorý vedie k introjekcii objektu. Čo predchádza prvému vzťahu? Neexistuje nič také ako dieťa, takže ak mi ukážeš dieťa, argumentuje Winnicott, ukážeš mi aj toho, kto sa o dieťa stará.

Irma Brenman Pick sa na túto tému vyjadrila nasledovne: Ak neskúmame pacientov vnútorný svet s láskou, môže sa naša zvedavosť zmeniť na chladné vyšetrovanie pacienta. Vyšetrovanie, ktorému dominuje nenávisť namiesto toho, aby sme použili funkciu K.

Ja si dovolím parafrázovať Winnicotta mojou vlastnou hypotézou, že neexistuje nič také ako analyzand, ak ho neprinesieme do existencie tým, že s ním chceme mať kontakt, porozumieť mu a dať mu novú možnosť citovo sa vyvíjať. Zároveň sa tak vyvíjame aj my samy, a tým pripustime, aby sme sa stali nezabudnuteľnou časťou vnútorného sveta našich analyzandov/pacientov.

Seminár SSPAP  23.2. 2013 na tému Objektové vzťahy pod vedením doc. MUDr. Václava Mikotu, CSc.

Objektové vzťahy s bližším zameraním  na charakter objektových vzťahov hranične a narcisticky nevyrovnaných pacientov.

V úvode seminára Dr. Mikota definoval tzv. Intrapsychický rozmer (synonymum psychická realita) ako subjektívne koherentný súbor reprezentácií objektov a javov vonkajšieho sveta vrátane vlastnej osoby v danej mysli. Vzťažnosť všeobecne formuloval ako súbor vedomých a neuvedomelých predpokladov, podľa ktorých zaobchádza subjekt s objektom, čo v každom ľudskom vzťahu platí obojstranne.

Dr. Mikota zdôraznil, že psychoanalýza už od čias Freuda nemieša intrapsychický rozmer s objektivistickým pohľadom na pacientovo správanie mimo terapie. Fantázia, predstava o udalosti, ktorá sa v objektívnom zmysle nemusela uskutočniť, je v intrapsychickom rozmere rovnako „reálnou“ ako spomienka na pozorovanú udalosť. Psychickú realitu pacienta analytik konštruuje z udalostí, ktoré sa odohrávajú v jednotlivých stretnutiach s pacientom, z toho, čo ožíva vo vzťažnosti medzi oboma prítomnými zúčastnenými aktérmi liečby.  Psychoanalýza vychádza z toho, že práve psychická realita má primárnu úlohu pri vzniku liečenej psychickej poruchy. Pacient sa môže správať neadekvátne z hľadiska psychickej reprezentácie sveta terapeuta, ale v súlade so svojou predstavou o objektívnom svete, koherentne so svojou psychickou realitou.

Psychická realita sa v psychoanalýze spočiatku delila do troch systémov, kde rozlišovacím kritériom bola uvedomitelnosť obsahov: systém nevedomie, predvedomie, vedomie (Freudov topografický model).  Neskorší Freudov štrukturálny model členil psychickú realitu na inštancie: id, ego, superego. Každá z nich v sebe obsahuje vedomé i nevedomé prvky a procesy. V id sú slastné aj zlostné, vedomé i nevedomé priania a potreby, v superegu vedomé i nevedomé normy  a ideály a ego je inštanciou, vedome i nevedome sprostredkujúcou riešenie konfliktov medzi id a superego. Mnohé spory psychickej reality sú znevedomené obrannými mechanizmami a vnútorný konflikt je nevyhnutnou súčasťou psychickej reality. Popis vzťažnosti v terapeutickej situácii: na strane pacienta reálny vzťah k terapeutovi, prenos a priateľský prenos, neskôr nazvaný pracovným spojenectvom – alianciou. Rovnakým spôsobom je členený vzťah analytika voči pacientovi a samotný protiprenos nadobudol významnú informačnú hodnotu.

Smerovanie psychoanalýzy v období po Freudovi prešlo od zamerania pozornosti na pudové hnutia a pohľadu na dieťa, ktoré sa ich snaží ovládnuť, potlačiť, spraviť ich prijateľnými pre spoločnosť prostredníctvom identifikácie s normami rodičov k zameraniu na adaptívne schopnosti dieťaťa a ich vývin. Zdôrazňoval sa význam prvých vzťahových skúseností pre formovanie osobnosti, zaviedol sa konštrukt mentálnej reprezentácie. Mentálna reprezentácia je duševná, pamäťová, emočne zafarbená a relatívne stála predstava niečoho, čo bolo subjektívne vnímané. Najmä psychoanalytická teória objektových vzťahov  sa sústredila na to, ako pôsobia reprezentácie raných skúseností s primárnymi postavami v detstve na formovanie osobnosti a neskorších vzťahov. Vzťahové teórie postupne rozvíjali Kleinová, Mahlerová, Winnicott,  Spitz,  Balint, Kohut a mnohí iní.

Osobnosť je v teórii objektových vzťahov vnímaná ako komplikovaná organizácia po sebe nasledujúcich vzťahových skúseností, kde základnou podmienku pre vývin osobnosti,  je prevažne pozitívna vzťahová skúsenosť predchádzajúceho obdobia. Len na ňu môže nasadnúť ďalšia výstavba osobnosti, sociálne učenie a dosiahnutie pocitu vlastnej koherentnej identity. Intrapsychická štruktúra id-ego-superego je zároveň štruktúrou vzťahovou všetkých týchto zložiek osobnosti k druhému, ktorých organizácia poskytuje určitý stupeň istoty. Objekt v teórii objektových vzťahov nie je len predmetom uspokojenia potrieb, ale  svojim vplyvom na subjekt zároveň organizátorom a spolutvorcom  potrieb a prianí subjektu. Vytesnenie do nevedomia sa tak dá predstaviť tak, že jeden typ vzťažnosti v určitej typickej situácii potlačil alternatívnu vzťažnosť, ktorá by mohla na tom mieste vzniknúť.

Osobnosť a psychopatológia sa teda vyvíjajú ako dôsledok  vrodenej výbavy dieťaťa, interakcie jeho postupne sa vynárajúceho veľkého, ale konečného množstva pudových potrieb so schopnosťou, či neschopnosťou prostredia na tieto potreby patrične reagovať v emočne obdarených  vzťahoch majúcich špecifické kvality. Spôsob, akým sa dieťa prispôsobí prostrediu, akým vyrieši konflikt medzi svojimi pudovými nárokmi a obmedzeniami prostredia, zvnútorní vzťahové skúsenosti  je determinovaný schopnosťami, ktoré má v tej ktorej etape vývinu k dispozícii (zrenie, kognitívny, emočný vývin).  Normálne štádium vývinu do veku troch rokov dieťaťa sa v psychoanalytickej teórii nazýva  tzv. štádiom „pregenitálnym“, „preobjektovým“ a „preštrukturálnym“. Z klasickej teórie psychoanalýzy ide o obdobie, keď libidinózny vývin ešte nedosiahol štádium genitálnej  psychosexuality, s ohľadom na vzťahy k objektom dieťa ešte nemá vo svojej psychike utvorenú relevantnú reprezentáciu seba a druhých (objektov), a zo štrukturálneho hľadiska dieťa nemá kompletne vyvinutú  intrapsychickú štruktúru id-ego- superego, nakoľko  ego a superego sa v tomto období postupne utvárajú.

Podľa kleiniánsko-bionovského modelu dieťa prichádza na svet so svoju pudovou výbavou, libidinóznymi a agresívnymi pudmi. Rané ego dieťaťa je pudené k integrácii a organizácii, sebazáchove. Všetky telesné a emočné zážitky dieťaťa vytvárajú v jeho psychike mentálne reprezentácie vo forme nevedomých fantázií,  prostredníctvom ktorých spracováva svoje skúsenosti s vonkajším svetom i vnútornými hnutiami v dôsledku prežívania uspokojenia, čiže slasti alebo s úzkosťou a hnevom prežívanej frustrácie, strasti. Nevedomá fantázia reprezentuje  konkrétny obsah pudenia, či pocitov. Pôvodnou úzkosťou dieťaťa je úzkosť zo zničenia. Jej základ tvorí jednak prežitý stav bezmocnosti a strasti v situácii pôrodu a jednak sila jeho agresívnych impulzov v reakcii na frustráciu.

Podľa Kleinovej sa psychika dojčaťa spočiatku nachádza v stave nazvanom paranoidne – schizoidná pozícia. Ide v podstate o označenie spôsobu psychického fungovania normálne prítomného v tomto období vývinu do troch, štyroch mesiacov. V prvých kontaktoch s vonkajším svetom dieťa nevníma vonkajšie objekty ako celé, ale len ich časti. Pudové hnutia hľadajú svoje uspokojenie za pomoci prekonceptu prsníka a matkinho tela, nachádzajú v nich svoj objekt. Matkino telo a spočiatku prsník, predstavuje vo fantázii dieťaťa pokladnicu všetkého dobrého, čo sa dá získať ( Kleinová, 2005). Primárne procesy projekcie, teda presunutia libida a agresie na matkin prsník, sú počiatkom objektových vzťahov k vonkajším objektom. Primárne procesy introjekcie, teda zvnútornenia, tvoria základ vytváraniu vnútornej reprezentácie objektu a reprezentácie seba.  Pri uspokojovaní a pocitoch slasti  prežíva dieťa matkin prsník ako dobrý a jeho zvnútornením tvorí základ pre prežívanie pocitu bezpečia, dôvery, nádeje,  viery v dobro. Vytvára si základ mentálnej reprezentácie dobrého uspokojujúceho objektu a dobrého spokojného self. Ak je dieťa hladné alebo matka neprítomná,  fantázia dieťaťa vytára predstavu zlého, a na základe telesných  vnemov, z vnútra dieťaťa útočiaceho prsníka, či škodiaceho objektu, ktorý spôsobuje strasť. Vzrastá v ňom agresívne pnutie a motivácia zničiť zlý prsník, aby sa dostavil dobrý. V súvislosti s orálnymi impulzmi vo svojej fantázii zlý prsník hryzie, trhá, pohlcuje a ničí. Objekt vonkajšieho sveta je v tomto období v psychike dieťaťa reprezentovaný ako niekoľko protichodne afektívne obsadených reprezentácií. V emočnom živote dojčaťa je typické rýchle striedanie intenzívnej lásky s nenávisťou, vonkajšej a vnútornej situácie, kontaktu s realitou a prevahou fantázie (Kleinová, 2005). Na ochranu dobrých od zlých objektov slúži mechanizmus štiepenia a nápomocnými mechanizmami v tejto fáze sú idealizácia dobrého objektu, jeho predpokladaná omnipotencia,  popretie zlého objektu a projektívna identifikácia.

Prevahou dobrých skúseností s objektmi nad zlými sa v procese internalizácie dieťa identifikuje s dobrým objektom, posilní sa jeho ego a stane sa schopným kontejnovať deštruktívne myšlienky. Dieťa má menšie pudenie k nenávisti a sila zlého objektu sa skúsenosťou oslabuje. V období od troch do šiestich mesiacov dochádza v primeranom prostredí k pokroku v integrácii ega.  Psychický vývin postupuje od paranoidne – schizoidnej k tzv. depresívnej pozícii. Uspokojujúce skúsenosti podporujú proces integrácie ega a syntézu objektu. Naopak frustrácia a úzkosť vedú k fragmentácii, tendencii ega štiepiť seba a objekt.

Dojča má schopnosť v období od ôsmych mesiacov matku vnímať väčšinou ako celý objekt, zodpovedný za dobré aj zlé skúsenosti.  Zároveň dochádza k integrácii vnútornej reprezentácie objektu. Prejavuje sa tu syntetizujúca funkcia ega. Dieťa objavuje aj vlastnú ambivalenciu v láske a nenávisti voči objektu, dochádza k integrácii reprezentácie seba a prežívaniu zodpovednosti za svoje pocity a fantázie. Ego je v tejto pozícii integrovanejšie, vyvíja sa vedomie, intelektové schopnosti, vzťah k vonkajšiemu svetu. Fantázie sú stále zložitejšie a diferencovanejšie, vyvíja sa symbolická funkcia v prechode od symbolickej ekvivalencie k symbolickej reprezentácii. Vytvorenie vnútornej reprezentácie objektu a skúsenosť s neprítomnosťou vonkajšieho objektu umožňuje dieťaťu prežívať pocity viny za agresívne impulzy namierené voči milovanému objektu s možnosťou jeho poškodenia, zničenia ( fantázia dieťaťa, že objekt svojou agresiou zničilo) a nastoľuje snahu o reparáciu objektu, odčinenie. S opätovnou prítomnosťou objektu je možné prežívať, že snahy o reparáciu boli úspešné, prežívané agresívne pnutia objekt nezničili, a to vytvára u dieťaťa intrapsychický pocit bezpečia i schopnosť odlíšiť fantáziu od reality. Vytvára si stálu reprezentáciu objektu, čo umožňuje znášať separáciu. Zároveň sa rozvíja láska a vďačnosť voči objektu za poskytovanie uspokojenia, ktoré sú v konflikte s nenávisťou a závisťou za odopieranie dobra. Uvedomenie si oboch stránok vedie u dieťaťa k uvedomeniu si dôležitosti objektu, smúteniu za objektom v jeho neprítomnosti a radosti z opätovného stretnutia. Úzkosť tejto pozície Kleinová označuje ako depresívnu úzkosť. Prítomný je strach zo straty lásky objektu a prežívaná vina sa vzťahuje k deštrukcii a strate milovaných vnútorných aj vonkajších objektov. Smútok sprevádzajúci predpokladanú stratu dôležitého objektu je veľkým vývinovým krokom. V predchádzajúcom období strata musela byť popretá, pretože by bola život ohrozujúca. Tieto procesy primárne zamerané na matku prechádzajú svojimi zmenami aj voči otcovi a ostatným blízkym osobám. Vyvíja sa zrelšie superego. Ego ideál je utváraný identifikáciami s prevažne dobrým objektom a predchodca svedomia kritizuje za zranenie objektu lásky. Ego je pudené prisudzovať projekciou, prenášať a rozdeľovať priania, emócie, vinu i pudenie k reparácii na nové objekty a záujmy. To je podľa Kleinovej po celý život hlavným motívom procesu sublimácie, pri ktorom sa pudová energia vybíja v nepudových formách správania (v oblasti reči, uspokojujúcich činností, záujmov). Pre depresívnu pozíciu je rozhodujúce dosiahnutie separácie dieťaťa od opatrovníka a  percepcia samostatnosti objektu. Dieťa tak môže vnímať priania matky vzťahujúce sa k niekomu tretiemu, otcovi či súrodencovi, čo vníma so znepokojením prináležiacim oidipovskému komplexu. Môže prežívať intenzívne pocity závisti, rivality a žiarlivosti, kde sa tí tretí, nielen ono a matka, uspokojujú v orálnych, análnych a genitálnych potrebách, v situácii, keď ono je vylúčené. Svoje fantázie spracováva v hre, snoch, rozvíja a koriguje ich v kontakte s realitou.

Za dôležitý príspevok k porozumeniu utvárania osobnosti a vzniku deficitu ega pri hraničnej a narcistickej patológii považuje Dr. Mikota aj teóriu M. Mahlerovej. Podľa Mahlerovej (Mahlerová, 2006) psychické zrodenie dieťaťa, utvorenie jeho self oddeleného od druhých a individuálneho svojimi psychickými vlastnosťami, prebieha v procese separácie–individuácie približne od piateho mesiaca vývinu do troch rokov v po sebe nastupujúcich subfázach diferenciácie, praktikovania, znovuzblíženia a konsolidácie identity. Po fáze primárneho narcizmu a omnipotentného symbiotického splývania so všemocným a všetky potreby uspokojujúcim objektom obdobne ako u Freuda, nastupuje podľa Mahlerovej u dieťa obdobie diferenciácie ako subfáza procesu separácie–individuácie. Dieťa skúsenosťou s tolerovateľnou frustráciou pri okamžitom neuspokojení potrieb a občasnou separáciou od matky zisťuje svoju fyzickú a postupne aj psychickú oddelenosť od opatrovateľa. Vo veku okolo desiatich mesiacov, v praktikujúcej subfáze v súvislosti so zrením a rozvojom schopností, dieťa podniká rôzne výskumy svojho okolia, produkuje vlastnú aktivitu, venuje sa činnosti nezávislej od druhých, avšak sa stále uisťuje, či jeho aktivity a prejavy sú potvrdzované ako bezpečné, odobrené matkou. Jeho narcizmus dosahuje v tejto fáze vrchol: miluje seba, svoje aktivity, predmety a objekty, ktoré umožňujú uspokojenie. Charakter objektových vzťahov v tomto období je založený na plnení funkcií pre dieťa, tzv self –objektový charakter objektových vzťahov: potreby uspokojujúci objekt je vnímaný ako dobrý, pri frustrácii ako zlý. V znovuzbližovacej subfáze individuačného procesu sa dieťa vracia do intenzívnejšieho vzťahu k rodičovi pre uistenie a podporu v dôsledku zneistenia v konfrontácii s realitou. Charakter objektových vzťahov je na počiatku tejto fázy ešte založený na uspokojovaní, v mysli dieťaťa sú reprezentácie dobrého a zlého objektu ešte oddelené, avšak v súvislosti so zrením a kognitívnym vývinom postupne v procese integrované. Práve v tejto fáze, ktorá zodpovedá análnemu štádiu psychosexuálneho vývinu podľa Freuda,  stojí dieťa mimo iných úloh pred nárokom na zvládanie uvoľnenia sa z jednoty s omnipotentným objektom k tvoreniu vlastnej individuality a tolerovaniu individuality druhého,  aj pred úlohou integrovať predstavy o svojej veľkoleposti  a neobmedzených schopnostiach s reálnymi obmedzeniami a vlastnou zraniteľnosťou. Zároveň je jeho všemocnosť realizovaná predstavovaným neobmedzeným vplyvom na okolie konfrontovaná s od neho nezávislými činmi rodičov, s ich nárokmi, zákazmi. V identifikácii s obmedzeniami a zákazmi rodičov objavuje slovíčko „nie“, ktoré mu umožňuje vymedzovať sa voči vôli okolia. V druhom roku života v dostatočne dobrom prostredí má podľa Mahlerovej dieťa utvorenú stabilnú reprezentáciu objektu nezávislú na jeho priamej prítomnosti, čo je podmienené zvládaním separácie a nástupom zrelších obranných mechanizmov. Táto reprezentácia je v treťom roku života v prežívaní dieťaťa obdarená emóciami relatívne nezávislými od aktuálneho uspokojovania alebo frustrácie jeho potrieb. Dieťa dosahuje vo vývine objektových vzťahov úroveň vytvorenia emočne stabilnej reprezentácie objektu (integrácia dobrej a zlej reprezentácie objektu ).  Rovnako má dieťa utvorenú relatívne stabilnú, libidinózne obsadenú predstavu seba, v priaznivom prípade v identifikácii s rodičom rovnakého pohlavia utvorený základ pohlavnej identity a libidinózne obsadené vlastné autonómne aktivity, čo Mahlerová v zhode s Freudom označuje ako zdravý sekundárny narcizmus.

Psychicky zdravý človek môže mať s druhými ľuďmi najrôznejšie typy vzťahov na kontinuu symbióza – objektový stav v užšom zmysle. Platí to aj pre posuny vzťahu k tej istej osobe, ktoré človeka nezúskotňujú. Môže si byť s niekým blízky, a následne ho posúdiť z odstupu. Hraniční pacienti trpia neschopnosťou mať iné než self-objektové vzťahy: vadí im, že si s druhými nie sú dosť blízki, a zároveň sa desia už dosiahnutej blízkosti. Ľudia, ktorí nedosiahli úroveň objektovej stálosti, nie sú schopní čeliť interpersonálnym problémom. Vedia o nich, ale nepovažujú sa za kompetentných ich riešiť. So všetkými osobami, ktoré považujú za blízke, majú sklon zaobchádzať ako s materskou osobou v období separácie – individuácie. Nerozlišujú priania od potrieb v tom zmysle, že priať si znamená niečo chcieť a anticipovať aj možnosť, že sa to nesplní, čo bude síce nepríjemné, ale stále sa to dá prežiť. Niečo potrebovať znamená nevedieť sa bez toho zaobísť. Takíto ľudia od blízkych považujú za samozrejmé, že budú vykonávať to, čo potrebujú, a okrem toho im budú pomáhať vedieť, čo potrebujú. Pokiaľ tieto funkcie druhí plnia, majú ich radi, ak nie, dostavuje sa nenávisť. Ak sa správajú altruisticky, znamená to, že sa musia obetovať.  Táto ťažká porucha vzťažnosti sa prenáša v plnom rozsahu do analytickej situácie.

Pre hraničnú štruktúru osobnosti je  tak typická krehká štruktúra osobnosti, v ktorej sú ego a superego usporiadané prostredníctvom obrán paranoidne – schizoidnej pozície.  Konštitučne dané alebo prostredím potenciované zvýšené agresívne pnutie znemožnilo dostatočne pevné vytvorenie reprezentácie dobrého objektu a dobrého seba, a tak ich pred zničením zlými reprezentáciami seba a objektu musia chrániť rané obranné mechanizmy. Zároveň bol narušený vývin ega, ktoré je čiastočne rozštiepené. Pri závažnejších poruchách osobnosti kognitívny vývin nedospel do schopnosti zrelej introspekcie a adekvátneho vnímania druhého – vzniká deficit vo vývine ega. Relatívne stabilná organizácia impulzov, úzkostí a obrán umožňuje človeku vytvoriť psychický stav, v ktorom je chránený pred chaosom ranejších vývinových štádií (pred psychotickou dezintegráciou), ale je pripravený o pokročilejšie spôsoby psychického fungovania, ktoré by prvotne viedli k neznesiteľnej depresívnej úzkosti a nutnosti jej prepracovania (Fonagy, Target 2005).

Narcistická organizácia osobnosti je podľa kleiniánov obranou proti závisti a závislosti. Ideál self je omnipotentný a sebestačný, kritika superega je namierená voči reprezentácii závislého self (závislého na dobrotivosti objektu). Intenzívna závisť je namierená voči objektu, ktorý vlastní dobro, v smere radšej objekt zničiť, než prežívať frustráciu. Závisť aj kritika je  zničujúca, a preto prisudzovaná objektom. Druhí sú vnímaní ako závidiaci, kritizujúci a útoční.  Zároveň prichádza k útoku na závislú a milujúcu reprezentáciu self, čo má za následok prežívanie stavov prázdnoty a pustoty, ktoré popisujú narcistický pacienti. Slabé ego neumožňuje prežívať smútok zo straty objektov, či zlyhaní v dobrej viere v reparáciu, ale nasadzuje obranné mechanizmy popretia, idealizácie, devalvácie. Psychický vývin osobnosti vychádzajúci z uvedených teórií  podľa súčasného popredného odborníka na liečbu porúch osobnosti Kernberga spočíva v procese internalizácie objektových vzťahov a vytváraním obrán proti nim. Internalizáciou objektových vzťahov sa utvárajú aj intrapsychické štruktúry ego a superego.

Intrapsychický rozmer a vzťažnosť v psychológii self

Heinz Kohut, pôvodom nemecký psychoanalytik, ktorý emigroval do USA, vytvoril nový smer v rámci psychoanalýzy psychológiu  self a pojem narcizmus ustanovil ústredným pojmom svojej teórie. Svoje príspevky spočiatku uvádzal ako radikálnu revíziu Freudovho konceptu narcizmu ( Fonagy, Target 2005).

Kohut predpokladal existenciu rudimentárneho self v najranejšom detstve, keď prostredie na dieťa reaguje akoby už self vytvorené malo (Kohut, 1991). Dieťa od začiatku cestou vzájomnej empatie splýva s prostredím, ktoré anticipuje jeho neskoršie samostatné vedomie a podľa svojich očakávaní ho začína usmerňovať špecifickým smerom. V interakcii medzi vybavenosťou novorodenca a selektívnymi reakciami opatrovateľov, ktoré určité vývinové možnosti u dieťaťa podporujú a iné nepodporujú alebo aktívne potláčajú, sú zakladané rudimenty tzv. nukleárneho self. Stavy takéhoto „zdanlivého self“ Kohut popisuje ako zvýšené napätie, znížené napätie. Pudové potreby, úzkosť, hnev dieťaťa vyvolajú v materskom selfobjekte empatickú rezonanciu a reakciu. Selfobjekt je osoba v prostredí, ktorá pre self vykonáva určité funkcie, ktoré si self nevie samo zabezpečiť. Tieto funkcie evokujú skúsenosť existencie ja. Opakuje sa postupnosť: empatické splynutie so zrelou psychickou organizáciou selfobjektu a participácia na selfobjektovom prežívaní afektívneho signálu namiesto afektívneho výbuchu, uspokojujúci čin realizovaný selfobjektom. Vďaka transmutujúcej internalizácii  selfobjektu, zvnútorňovaním funkčných vlastností selfobjektu, sa postupne upevňuje self dieťaťa. Ak empatická rezonancia selfobjektu zlyháva difúzne alebo len vo vybraných oblastiach, bude dieťa pripravené o možnosť vybudovať si psychické štruktúry adekvátneho zvládania v danej oblasti, jeho self bude mať rôzne deficity, deformácie.

Rovnako ako Freud, Kohut definoval primárny narcizmus ako libidinózne obsadenie self. Smerovanie libidinózneho obsadenia do vonkajšieho sveta prichádza u dieťaťa až s vnímaním, že uspokojenie potrieb prichádza zvonku. Psychické zaujatie, emočné obsadenie je presmerované na starostlivosť poskytujúci vonkajší objekt -opatrovateľa, a ten je idealizovaný ako šikovný a mocný – spĺňajúci potreby. Okolo druhého roku sa u dieťaťa vytvára nukleárne self s dvomi pólmi. Prvý pól nazvaný grandiózne- exhibicionistické self je ustanovené a podporované  empaticky reagujúcim, splývanie umožňujúcim, zrkadliacim a schvaľujúcim opatrovateľom –selfobjektom, ktorý potvrdzuje dieťaťu jeho životnú silu, veľkosť a dokonalosť. Opatrovateľa dieťa vníma čiastočne ako súčasť seba samého, čiastočne ako oddeleného od seba. Vytvára si idealizovaný obraz opatrovateľa, ako uspokojujúceho potreby, zvládajúceho afekty a všemocného. Druhý pól nazvaný idealizované rodičovské imágo tak vzniká cestou vzťahu self k empatickému selfobjektu, ktorý dovoľuje idealizáciu a splývanie a raduje sa z toho. Intermediálnou oblasťou nukleárneho self sú výkonné funkcie : preexistujúce nadanie a vyvíjajúce sa zručnosti potrebné k realizácii bazálnych ambícií a bazálnych ideálov, ktoré sú lokalizované v oboch oblastiach. Pocit trvalej rovnakosti v čase – koherencie self je zakladaný v dôsledku k činnosti ( rozvoju zručností) nútiaceho gradientu napätia medzi dvomi hlavnými súčasťami nukleárneho self:  grandióznym self a idealizovaným rodičovským imágom.

Ak frustrácia v kontakte s reálnymi obmedzeniami nastane v zodpovedajúcej fáze a nie je príliš intenzívna, infantilná všemocnosť (grandiózne – exhibicionistické self) sa moduluje pomocou procesov transmutujúcej internalizácie zrkadliacej funkcie v primerané ambície, ctižiadosť a sebaúctu. Vďaka transmutujúcej internalizácii  selfobjektu, zvnútorňovaním funkčných vlastností selfobjektu, sa postupne upevňuje self. Idealizácia selfobjektov, tiež prostredníctvom internalizácie, vedie k vyvinutiu ideálov. Zvnútornenie zrkadliacej funkcie a idealizovaného selfobjektu dáva vzniknúť tzv. bipolárnemu self. Bipolárne self pozostáva z troch súčastí:  prvou je usilovanie o moc a úspech (realistická ctižiadosť, ambície), druhou idealizované ciele (ego ideál) a treťou prirodzené vlohy a zručnosti, ktoré sú k dispozícii.

Vo všeobecne ústretovom rodičovskom prostredí nastávajú optimálne frustrácie, ktoré sú nevyhnutné ale zvládnuteľné pre konsolidáciu self dieťaťa. (Mitchell, Blacková, 1999). Výraznejšie súčasti nukleárneho self sú predovšetkým odvodené od vzťahu s matkou – ako prvým selfobjektom. Súčasti self získané neskôr majú vzťah  k rodičovským postavám opačného pohlavia. V normálnom vývoji sú self/selfobjektové vzťahy prekurzormi psychických štruktúr a v procese transmutujúcej internalizácie selfobjektov  dochádza ku konsolidácii self. Zdravé self je charakteristické  svojou koherenciou, vitalitou a harmóniou. Pri poruchách vo vzťahu self/ selfobjekt dochádza k poškodeniu jednotlivých súčastí nukleárneho self, ktoré môže mať rôzny stupeň a vytvárať odlišnú patológiu – typy self.  Dospelé self tak môže existovať v rôznych stupňoch koherencie (koherencia – fragmentácia), vitality (silná – slabá) a funkčnej harmónie (usporiadanosť – chaos). Zároveň sila jednej súčasti je často schopná vyvážiť slabosť druhej, nakoniec sa to prejaví v celkovej pevnosti, slabosti, či zraniteľnosti self. Obranné štruktúry sa vytvárajú k zakrytiu defektov a kompenzačné štruktúry sa vyvíjajú k zvýšeniu aktivity zdravých častí nukleárneho self a k odlúčeniu a premosteniu defektných častí. 

Snaha o kohéziu self podľa Kohuta je prvotnou  motiváciou ľudského správania. Úzkosť má svoj pôvod v možnosti fragmentácie self, čiže psychickej smrti. Agresia je z pohľadu selfpsychológie súčasťou nedeštruktívnych primárnych konfigurácií. Elementárna agresia je v  službách  ustanovenia  rudimentárneho  self  a neskôr v službách jeho udržania. Je súčasťou asertivity požiadaviek rudimentárneho self a mobilizuje sa kedykoľvek je prežívaná optimálna frustrácia. Vyvíja sa od primitívnych foriem nedeštruktívnej asertivity do zrelých foriem asertivity, v ktorých je agresia podriadená plneniu úloh. Ak bola veku primeraná potreba omnipotentnej kontroly dieťaťa vo vzťahu k objektom v detstve chronicky a traumaticky frustrovaná, tak sa rozvinie narcistický hnev so všetkými dôsledkami akými sú neskôr degradácie a zúrivosť. Nárast agresie je následkom strachu zo straty koherentného self.

S ohľadom na spomínané vývinové hľadisko Kohut predpokladal, že rekonštruovať špecifické rysy patogénnej osobnosti  rodičov  a patogénnej atmosféry v rodine v priebehu detstva a nájsť spojitosť medzi týmito genetickými faktormi a špecifickými poruchami pacienta predstavuje najčastejšiu terapeutickú úlohu klinickej analýzy. 

Poruchy self Kohut rozdelil na dve skupiny: primárne  a sekundárne – reaktívne. Sekundárne predstavujú akútne a chronické reakcie konsolidovaného, pevne ustanoveného self na zmeny prežívania života v detstve, adolescencii, zrelosti a starobe.

Primárne poruchy self :

1. Psychózy ( trvalý alebo dlhodobý rozpad, oslabenie alebo vážna deformácia self bez prekrytia defektu obrannými štruktúrami)

2. Hraničné stavy (trvalý alebo dlhodobý rozpad, oslabenie alebo vážna deformácia self sú prekryté viac menej účinnými obrannými štruktúrami).

3. Schizoidné a paranoidné osobnosti (dištancovanie sa od druhých, prípadne podozrievavosť a hostilita  chránia pred rozpadom, oslabením alebo deformáciou self v dôsledku obrnenia mysle malého dieťaťa voči prenikaniu depresie, hypochondrie, paniky selfobjektu).

Tieto poruchy Kohut nepovažoval za analyzovateľné, nakoľko self pacienta nevstupuje do limitovaného prenosového splynutia so selfobjektovým imagom  analytika.  Analyzovateľné patológie self rozdeľoval na:

4. Narcistické poruchy osobnosti, náchylné k endopsychickým zmenám prejavujúcim sa napr. ako precitlivenosť na prehliadanie, hypochondria, depresia. Fantázie pri tomto type porúch napr. sadistické, slúžia ako defenzívny obranný mechanizmus, sú reakciami na narcistické zranenie, vyjadrením narcistického hnevu a na druhej strane chránia pred bolestným uvedomením si depresie a nízkej sebaúcty.
5. Narcistické poruchy správania  náchylné k agovaniu, napr. k delikvencii, baživému správaniu, perverzite.

Kohut tvrdil, že ustanovenie pudových fixácii – abnormity pudov a zodpovedajúcej činnosti ega sa objavuje so slabosťou self, sú symptómami centrálneho defektu self, ktoré bolo selfobjektmi nedostatočne stimulované. Self, na ktoré nikto nereaguje, nie je schopné premeniť svoju archaickú grandiozitu a svoje archaické prianie splynúť s omnipotentným selfobjektom do spoľahlivej sebaúcty, reálnych ambícií a dosiahnuteľných ideálov. U dieťaťa nie je motivujúcim k akcii libidinózny pud, ale od samého začiatku je pudový zážitok podriadený prežívaniu vzťahu medzi self a selfobjektom. Pri  orálnej  fixácii predpokladá, že self dieťaťa v súvislosti so závažne narušenými empatickými reakciami rodičov nebolo bezpečne ustanovené, toto oslabené a k fragmentácii náchylné self (pri pokusoch presvedčiť sa, že je živé, že existuje) defenzívne mieri k slastným cieľom pomocou stimulácie erogénnych zón, a tak sekundárne spôsobuje orálnu pudovú orientáciu a zotročenie ega pudovými cieľmi, ktoré zodpovedajú stimulovaným telesným zónam (orálna fixácia podľa Freuda). Obdobne reaguje self análneho obdobia v období raného štádia svojej konsolidácie : self sa práve začína považovať za centrum kreatívne – produktívnej iniciatívy, ak je okolím  zavrhované, neakceptované, začne sa dieťa pociťovať ako rozdrobené a prázdne, pokúša sa získať slasť stimuláciou svojho telesného self, utváraním velikášskych fantázií o moci a nezávislosti za cenu skreslenia reality a narušenia emočného vzťahu k objektom. Problematické zvládanie oidipovskej fázy je Kohutom vnímané ako reakcia na neempatické zaobchádzanie rodičov. Ak nedokážu mať radosť z rastu dieťaťa, pochopenie pre jeho infantilné zaujatie jedným  rodičom a asertívne sebapresadenie voči druhému. V prípade, že vôbec nereagujú, alebo reagujú proti zvádzaním alebo proti hostilitou, self potom neprežíva radostne láskyplné a priebojné pocity, ale odštiepi ich. Takéto v detstve málo stimulované a následne v dospelosti málo vitálne self vedie u dospelého k seba stimulácii rôznymi perverzitami, baživým správaním, extrémnou spoločenskosťou, predvádzaním sa a inými činmi , čo slúži obrane pred prázdnou depresiou.

Narcistickú poruchu osobnosti Kohut považoval za ustrnutie vo vývine, keď vplyvom sklamávajúcich rodičovských postáv dochádza k vytesneniu alebo odštiepeniu grandiózne – exhibicionistických potrieb, ako obrane voči fragmentácii kohézneho grandiózneho self. Grandiózne self sa tak stáva neprístupným transmutujúcej internalizácii a možnosti spracovania do reálnej sebaúcty a ambícií, zostáva v archaickej podobe, vytvorí sa deficit v štruktúre self. Velikášske fantázie a hlboké pocity menejcennosti tak môžu zostať vedľa seba ako zdanlivo oddelené časti osobnosti, ktoré majú v oboch prípadoch absolútny charakter. Aby sa človek ochránil pred zvratom velikášskych fantázií do pocitu vnútornej prázdnoty, potrebuje stály prísun zrkadlenia a narcistických uspokojení od vonkajších objektov, aby sa zvýšilo vedomie vlastnej hodnoty. Ak rodičovský selfobjekt neposkytne vhodný objekt pre idealizáciu s možnosťou postupného poznania jeho obmedzení, idealizované rodičovské imago zostane zachované a dieťa bude mať nedosiahnuteľné a nerealistické ideálne ciele. Tak raná idealizácia pretrváva, môže byť vytesnená alebo odštiepená a vytvorí deficit v štruktúre self. Reakciou na deficit jednej časti self je vybudovanie obranne kompenzačnej štruktúry, ktorá posilňuje druhý pól self. Ak sú poškodené oba póly self, vznikajú ťažké  narcistické problémy: miesto reálnych ambícií je prítomná grandiozita a miesto ego ideálu pretrváva závislosť na idealizovaných postavách. Defektné self je krehké, s náchylnosťou k fragmentácii a prázdnej depresii. Obranné a kompenzačné správanie potom vedie k vyhľadávaniu nekritického obdivu a vzrušenia. V prípade narcistického zranenia alebo narušenia selfobjektového vzťahu (pre človeka s pevnejším self by bolo nepostrehnuteľné), môže self upadnúť do prázdnej depresie alebo podľahnúť úzkosti z rozpadnutia (podobná anihiličanej úzkosti, znamenajúca v podstate psychickú smrť). Proti tejto úzkosti prídu vhod akékoľvek obranné stratégie, vrátane seba deštruktívneho správania a narcistického hnevu. Ten je zameraný na priame zničenie príčiny frustrácie bez ohľadu na škody, ktoré pripraví sebe aj druhým.

Kohut a Wolf popisujú päť typov narcistických osobností ( Fonagy, Target 2005):

1. Po zrkadlení bažiace osobnosti, ktoré majú nutkavú potrebu v druhých vyvolávať obdiv, aby kompenzovali pocity vlastnej bezcennosti.
2. Po ideáloch bažiace osobnosti, ktoré hľadajú druhých, aby si ich mohli idealizovať a načerpať od nich výživu. Vnímajú sa ako hodnotní, len ak sú v spojení s niekým obdivuhodným.
3. Po alter –ego bažiace osobnosti (blíženci), ktoré potrebujú vzťah, ktorý bude vyhovovať ich hodnotovému systému a bude ho posilňovať a potvrdzovať.
4. Osobnosti túžiace po splynutí, ktoré potrebujú druhých ovládať, aby vo vonkajšom svete realizovali svoju oslabenú vnútornú štruktúru. Self týchto osobností je veľmi defektné a potrebujú druhých, aby nahradili chýbajúcu štruktúru self. Ťažko znášajú odlúčenie od druhého.
5. Osobnosti strániace sa kontaktu, ktoré sa druhým vyhýbajú, aby ovládli svoju zúfalú potrebu objektu. Sú veľmi citlivé na odmietnutie a zároveň majú nevedomú obavu, že pri blízkom vzťahu by mohli byť zničené zostatky ich self, rozplynuli by sa v druhom.

Model analytickej situácie Kohut porovnával  s modelom z detstva. U prenosových neuróz sa analytik zaoberá konfliktom medzi psychickými štruktúrami a odpor, ktorý pramení v nevedomých infantilných vrstvách ega sa snaží chrániť osobnosť pred prežívaním strachu z detstva, ktorý sa týka pudových prianí. U narcistických porúch sa skryté vedomosti týkajú ašpirácií nukleárneho self, to je potreby potvrdiť realitu self prostredníctvom primeraných reakcií zrkadliaceho a idealizovaného selfobjektu. Pacienti sa vo vonkajšom svete neustále usilujú zaobstarať si úspech, a tým rešpekt, obdiv a sú v tejto oblasti extrémne zraniteľní. Nakoľko ich self prebýva v  deficitnom stave, prenosový objekt musí plniť funkcie, ktoré sa v pacientovi nenachádzajú v dôsledku neadekvátnej rodičovskej empatie. Takto sa pacient môže snažiť skompletizovať svoje self tým, že na terapeuta pozerá ako na obdivujúceho a potvrdzujúceho (Mikota, 1995). Voči analytikovi vytvára tak špecifický na funkcii založený vzťah – potrebuje ho ako nositeľa svojej hodnoty. Pacient vydrží v liečbe s pomocou idealizujúceho prenosu, niektorého zo zrkadliacich prenosov, splývajúceho prenosu  (pacient vníma analytika ako svoje rozšírené self) a alter –ego prenosu. Prepracovanie týchto narcistických prenosov predstavuje skutočnú náplň analytického procesu. Prítomná je extrémna citlivosť na analytikovo empatické zlyhanie. Odpor (obrana proti uvedomeniu si určitých hnutí subjektu) v analýze narcistických porúch je aktivitou archaického nukleárneho self, ktoré sa nechce znovu vystaviť devastujúcemu vplyvu narcistického zranenia tým, že na jeho bazálne potreby nebude nikto reagovať. Odpor je motivovaný dezintegračnou úzkosťou zo straty kontinuity a koherencie self. Analytik v procese liečby umožňuje, aby sa narcistický prenos pacienta mnohými transmutujúcimi internalizáciami premenil v realistické vnímanie seba a druhých.  Analýzu možno považovať za ukončenú, ak je self pacienta spevnené natoľko, že prestalo reagovať na stratu selfobjektov fragmentáciou, vážnym oslabením alebo nekontrolovateľným hnevom. Prípadne ak je na základe zlepšenia kompenzačných štruktúr ustanovené fungujúce self – psychický sektor, v ktorom ambície, zručnosti a ideály vytvárajú neprerušené kontinuum, ktoré umožňuje radostnú kreatívnu aktivitu (Kohut, 1991).

Vzťažnosti relevantné k psychickým stavom.

Alternatívnym pohľadom na intrapsychický priestor voči doposiaľ uvedenému je teória W. Kinstona a J. Cohena. Predpokladajú, že ľudí nie je potrebné deliť podľa úrovne štrukturálnej integrácie / organizácie osobnosti/  na zdravú, neurotickú, narcistickú, hraničnú a psychotickú. Tvrdia, že každý človek sa striedavo pohybuje medzi štyrmi stavmi: otvoreným, neurotickým, objektovo –narcistickým a stavom primárneho vytesnenia (in Mikota 1995: O ovlivňování duševních chorob, Psychoanalytické nakladatelství Praha). Každý stav je charakteristický typickou vzťažnosťou, ktorú je nutné rešpektovať pri terapeutickom zásahu.

Stav primárneho vytesnenia: v tomto stave sa nachádza človek, ktorý sa ocitol v situácii, ku ktorej nemá vo svojej psychickej realite vytvorenú psychickú reprezentáciu. Je to stav zmätku, človek nevie čo si má, alebo chce myslieť, prežíva smrteľný des. Autori tento stav nazývajú dierou v mysli. 

Otvorený stav: prežívanie toho, čo je v mysli zrozumiteľne reprezentované, vzdialené od diery v psychickej realite. K tomuto stavu patrí spontánna vzťažnosť: v analytickej situácii je prítomný osobný štýl pacienta, ale jeho interpersonálny vzťah je len zanedbateľne skreslený. Pacient plynule asociuje, nie je v tej chvíli ovplyvnený vnútornými konfliktami. Analytickým zásahom v otvorenom stave je sympatizujúce vysvetlenie, nakoľko nie je čo interpretovať.

Neurotický stav: nastupuje v situácii, keď aktuálne prežívanie pacienta prebúdza reprezentácie, ktoré nejakým spôsobom súvisia s „nikdy neprežitým“, s obsahmi nachádzajúcimi sa blízko diery. Vzťažnosťou v tejto situácii v analýze je prenos v užšom zmysle, prenos celého objektového vzťahu. Terapeutickým zásahom je klasická interpretácia.

Objektovo-narcistické stavy (narcistické a hraničné poruchy): tvoria pokrievku nad dierou v psychike. Sú opatrením najvyššej núdze a chránia subjekt pred pádom do diery = pred prepuknutím psychotického stavu. V tomto stave existujú tri typy vzťažnosti: zdanlivá nevzťažnosť, potrebou riadená porucha vzťažnosti, koluzívna pseudovzťažnosť. Seba ochranné opatrenia pacienta skresľujúce a zužujúce vnímanie, prežívanie a myslenie sú tak silné, že interpretácia ako terapeutický prostriedok by nemala zmysel – je to stav, v ktorom akoby nebola iná možnosť. Adekvátnym zásahom je napr. opakovaná obmena konfrontácie: „ nie je to hrozné, byť tak chránený, že skoro nežijete?“

K stavu primárneho vytesnenia patrí primárna vzťažnosť. Pacient potrebuje analytika a používa ho bez ohľadu na jeho osobu. Adekvátnym zásahom v tomto stave je rekonštrukcia – vyspravenie diery. Analytik pokusne spája aktuálne „nezaradené“ prežívanie s už reprezentovanými pocitmi a myšlienkami. Pacient zisťuje, či ho tieto spojenia vnútorne skutočne upokojujú a ako sa podľa nich jeho pocity orientujú. Vyspravovanie sa deje cestou „prechodných primitívnych symbolizácií“, ktoré môžu pripomínať psychotickú poruchu myslenia a prežívania.

Autori tejto teórie tvrdia, že v priebehu analýzy sa musia vystriedať všetky štyri tieto stavy, aby bola záruka, že liečba posunula človeka bližšie ku zdraviu, a nie k diere.

Záverom: kto nerešpektuje pacientovu aktuálnu vzťažnosť ako pre neho v danej chvíli jediný možný prístup k psychickej realite, tomu – hoci by mal vo svojich interpretáciách tisíc krát pravdu – pacient nemôže rozumieť (Mikota, 1995, seminár SSPAP 06, 2/2013).

Príklady z praxe uvedené vedúcim seminára MUDr. Mikotom dostupné len v priebehu seminára.

Mohlo by sa zdať, že liečba závislostí a vyjadrovanie sa k tejto téme vôbec, nebolo a ani nie je predmetom psychoanalýzy. Hoci treba uznať, že primárne sa psychoanalýza venuje iným poruchám (rôzne úzkostné, depresívne stavy, vzťahové problémy a poruchy osobnosti), tak istej pozornosti sa dostalo aj problematike závislosti a zneužívaniu návykovej látky. Chcem zdôrazniť, že tak ako všetky poruchy sú špecifické spôsoby ochrany pred úzkosťou a vyrovnávania sa s ňou, tak je to aj pri závislosti. Rozdiel je v tom, že závislosť ako taká je zástupným problémom iných psychických ťažkostí a jej konkrétna podoba je špecifickým spôsobom ich zvládania. Práve v tejto oblasti má psychoanalýza čo ponúknuť.

Základné perspektívy pre uchopenie problematiky závislosti

V ranej psychoanalytickej teórii sa na závislosť nazeralo ako na rôzne spôsoby alternatívneho dosahovania slasti – snaha o vymanenie sa z masturbačných tendencií, čo je spojené s neschopnosťou prekročiť štádium primárneho narcizmu v zmysle neustáleho uspokojovania vlastných potrieb bez ohľadu na externú realitu – čiže neschopnosť získať slasť od sveta či druhých. Iní autori hovorili o užívaní látky ako o stavoch podobných orgazmu (Sandór Radó), alebo o spôsobe vybitia agresie voči milovanému človeku, ktorý je už znenávidený – napr. pitie alkoholu bolo vysvetľované ako forma orálnej agresie (Ernst Simmel).
Ďalší významný element v oblasti závislosti závislosti je kompulzívny charakter užívania látok. Kompulzívne požívanie látky znamená, že má nutkavý charakter (nevieme sa mu ubrániť) a má schopnosť redukovať úzkosť. V širšom zmysle to súvisí s tendenciou čokoľvek v našich životoch, čo nám poskytuje bezpečie alebo uspokojenie opakovať. Pekne si to možno všimnúť na každodenných rituáloch, napr. ranná káva, čaj o piatej atď. Akýkoľvek návyk (nielen na látku, ale aj na činnosť –nákupy, sex, internet, moderná technika atď. môže predstavovať spôsob ako tlmiť úzkosť prostredníctvom prežívania niečoho známeho, čo navodzuje pocit bezpečia prostredníctvom poznania danej situácie a kontroly nad ňou, a zároveň príjemného =slastného). Nebezpečenstvo pri psychotropných látkach je ten, že tieto pocity výrazne maximalizujú a časom vytvárajú nielen psychickú závislosť, ale aj fyzickú.

Konflikt medzi vedomým a nevedomým

Stavebný kameň psychoanalýzy spočíva v prijatí faktu, že naše životy sú do veľkej miery riadené neuvedomelými túžbami, potrebami, strachmi, hnevmi, úzkosťami, v skratke nevedomou fantáziou. Pri liečbe závislosti má význam spracovanie konfliktu medzi vedomým rozhodnutím prestať s užívaním návykovej látky a nevedomou túžbou v užívaní naďalej pokračovať. Je dôležité brať ohľad na to, že nevedomá zložka má v tomto prípade jednoznačne väčšiu silu. Pre úspech v terapii je nutné vytvorenie terapeutického spojenectva, čo znamená, že si musíme pacienta pre terapiu získať, ponúknuť mu niečo čo je pre neho prínosné a čo ho bude motivovať. Aj tu je alfou a omegou vytvorenie bezpečného prostredia, kde si pacient môže dovoliť preskúmať vlastný vývoj užívania návykovej látky, zhodnotiť dopady jej užívania na svoj život a odhodlať sa podstúpiť liečbu ako jediného spôsobu ako sa naučiť spracovať svoje pocity a emócie nedeštruktívnym skôr tvorivým a na vývoj zameraným = osobnostný rast, umožňujúcim spôsobom a zvládať to bez toho aby sa stával závislým, či už na látke alebo „nelátke“.

Psychodynamika závislosti

Podľa Ethegoyena (1999, s. 198) je účelom užívania drog „zabezpečenie psychickej rovnováhy a úľavy od úzkosti a pocitu slasti a pohody“. Uspokojenie cravingu považuje za nemožné, keďže nepochádza z potrebnosti, ale z chamtivosti. Inými slovami, ide o pregenitálne konflitky najmä orálneho a análneho charakteru, ktoré bývajú zosilnené silnými agresívnymi impulzami. Často prítomnými a badateľnými prejavmi v správaní sú sadizmus a masochizmus, ktoré sú spúšťané nielen frustráciou ale i závisťou (často manipulatívne popieranou). Iní autori ako napr. Fenichel (tamže), hovoria o význame narcizmu a vysokej zraniteľnosti sebaúcty (problematika selfpsychológie). Podľa Fenichela dochádza u závislých k prepojeniu auto-erotických (zväčša orálnych) a narcistických spôsobov uspokojenia. Cyklický charakter epizód požívania a abstinencie je prirovnávaný k fázam mánie a depresie pri manio-depresívnej psychóze (princíp všetko alebo nič + droga ako manická obrana proti depresívnym pocitom). Podobne chápe užívanie drog H. A. Rosenfeld (tamže), ktorý hovorí o rozštepe interného objektu na idealizovaný a perzekučný, čo vedie k podobnému pohľadu na seba – svoje self, z čoho usudzuje, že závislý sú fixovaní na paranoidne-schizoidnu pozíciu, kde má droga fuknciu akejsi umelej mánie, ktorá má zabrániť prežívaniu depresívnych a perzekučných stavov.

Práca s disociáciou

Traumatické zážitky sú často „ošetrené“ práve prostredníctvom disociácie. Disociácia je definovaná ako „diskontinuita medzi rozličnými aspektmi self alebo neschopnosť vydržať konfliktné pohľady self v rovnakom čase. To vedie k ochudobnenej kapacite k sebareflexii a neschopnosti poznať sa úplne“ (Rothschild 2010, s. 141). Nespracovaná disociácia vedie k fungovaniu, ktoré končí pocitmi zlyhania, nespokojnosti a hanby. „Osoba, ktorá sedí v pracovni terapeuta a plánuje ako bude triezvou alebo piť menej, nie je rovnakou časťou osoby, ktorá alkohol požíva“ (tamže). V praxi to potom vyzerá tak, že terapeut sa rozpráva s pacientom, ale tá jeho časť ktorá túži po návykovej látke nie je prítomná. Je disociovaná. Bez toho, aby sa im spolu podarilo do terapie priniesť aj túto časť závislého, sú nádeje na terapeutický úspech značne umenšené. Závislí majú často tendenciu túto svoju časť zneživovať ( a tým sa vyhýbať zodpovednosti), napr. hovoria, že teraz to rozpráva či koná moja choroba/závislosť/alkohol a nie ja. To je však omyl, aj to je ich súčasťou. Pochybnosti o sebe, o túžbe sa vyliečiť, o túžbe opäť piť a pod. by mali byť prediskutované.

Prenos závislých

Ethegoyen (1999) prirovnáva rýchlosť zmeny a premenlivosť prenosových procesov u závislých k rýchlosti, ktorou droga mení psychiku užívateľa. Myslí tým striedanie intenzívnych pocitov lásky a nenávisti, či prechod od pocitov nehy k extrémnym prejavom násilia. Susana Dupetit (1988, tamže) hovorí o strachu z nežných pocitov, nakoľko sú asociované s emocionálnou závislosťou a podvolením sa. „Prenos závislého sa stáva putom, v ktorom je analytik drogou i antidrogou“ (s. 199, tamže) – pacient analytika zažíva ako drogu, na jednej strane ho zachraňuje a na strane druhej ho ničí. „Zdravá závislosť na analytikovi je zle pochopená (najmä prostredníctvom závisti) ako hrozba tej najnebezpečnejšej závislosti “ (tamže); závislosti na analytikovi – na niekom živom, kto môže potešiť ale i zraniť a sklamať. Prenos závislého sa odlišuje v tom, že záujem analytika o pacienta začne naberať formu závislosti v zmysle závislosti na látke-droge. Prenos sa tu pohybuje ako kyvadlo medzi zdravou a nutnou závislosťou a závislosťou v zmysle drogy. Rosenfeld (1972, tamže) upozorňuje, že interpretácie vzťahu pacienta k analytikovi je potrebné formulovať nie ako vzťah k pôvodnému objektu – prsníku, ale ako k droge. Závislý môže mať predstavu, že analytik je závislý na ňom ako na droge, čo môže analytik zažívať ako projektívnu identifikáciu, ktorú je potrebné interpretovať. Je dôležité aby analytik v procese liečby rozlišoval medzi vzťahmi závislého k analytikovi ako k objektu (prsníku) a ako k droge.

Prístup self-psychológie

Heinz Kohut vnímal kompulzívne užívanie látok ako „špecifický ego-deficit: neschopnosť seba-utíšenia“ (Kohut 1971, podľa: Matusow and Rosenblum 2013, s. 240). Kohut považoval za zdravý vývin ten, kde dieťa zažíva skúsenosti „konzistentného oceňovania a potvrdzovania jedincovej identity“ (tamže). Na to je potrebný proces, ktorý nazval zrkadlením – schopnosť človeka rozpoznávať a odpovedať na potreby druhého, ktorá je nevyhnutná pre uspokojivé fungovanie ako vo vzťahu dieťa-rodič, tak aj v ďalších medziľudských vzťahoch, napr. medzi terapeutom a jeho klientom. Ak nedochádza k procesu zrkadlenia, tak sa stávame zraniteľnými voči zmenám našich nálad, nášho prežívania – nevieme sa upokojiť a máme tendenciu vyhľadávať okamžité uspokojenia (napr. závislosti). Úlohou terapeuta je potom napĺňať pacientove potreby lásky, ocenenia a porozumenia. Ak sa to darí, dochádza k uvedomeniu si vlastných potrieb, čo zvyšuje sebaúctu a znižuje tenziu a tým aj baženie po návykovej látke. Selfpsychológovia chápali návykové látky ako symbolické náhrady osoby alebo funkcie – čiže prostriedku ako sa vyrovnávať s neprítomnosťou blízkej vzťahovej osoby (hlavne s tým, že nie je internalizovaná ako celistvá), alebo určitej osobnostnej kapacity vyrovnávať sa s nepríjemnými duševnými stavmi (Goldin, 2014). Príkladom môže byť používanie cigarety ako toxického cumľu – v stave núdze a nepokoja človek nadužíva látku ako toxický cumeľ, prežíva symbolické spojenie s mocným, potreby uspokojujúcim objektom. Tým sa užívateľ dostáva do väzby nie s matkou, ale látkou, ktorá má rovnaké charakteristiky – je tu len pre neho a nechce nič naspäť (MUDr. Petr Klimpl – osobná komunikácia)
Užívanie látok možno zo širšieho pohľadu vnímať ako sebaliečenie. Khantzian (1985, 1999) hovorí, že to súvisí „s nedostatkom kapacity starostlivosti o seba, čo je ego-funkcia ktorá sa vyvíja v procese internalizácie a umožňuje čeliť pocitom hanby a hnevu, alebo kompenzovať neschopnosť vyrovnávať sa so stratou, samotou alebo úzkosťou “ (Matusow and Rosenblum 2013, s. 241). V tomto ohľade užívanie konkrétnej látky možno chápať ako jedinečný adaptívny prístup k vyrovnávaniu sa s vlastnou históriou a konštitúciou. Sú osobnosti ktoré inklinujú k užívaniu heroínu, iné ku kokaínu atď. Každá droga poskytuje odlišný zážitok a inak deformuje realitu.

Vzťahový analýza – tu a teraz medzi nami

V centre dnešnej psychoanalýzy je predovšetkým práca so vzťahom, so vzťahom dvoch ľudí medzi ktorými sa deje množstvo vecí, ktorým sa spoločne snažia porozumieť. Pri práci so závislými je tento prístup často spájaný so snahou minimalizácie rizika, ale tak, že nehovorí len o tom, čo všetko droga človeku berie, ale aj o tom čo mu dáva, či nahrádza. Prostredníctvom takéhoto skúmania je možné zvyšovať uvedomovanie si vlastných pohnútok pri braní, či nebraní návykovej látky. Týmto spôsobom sa zvyšuje zvedavosť k nazeraniu do seba, a tým sa zvyšuje aj porozumenie sebe. Zároveň je to predpoklad dobrého pracovného spojenectva, o ktorom sme hovorili vyššie. Závislý sa teda postupne dozvedá viac a viac o sebe, o svojich vzťahoch s jeho dôležitými blízkymi a učí sa porozumieť tomu ako jeho minulé skúsenosti prispeli k tomu, kým je dnes. Dôležitou súčasťou je práca s disociovanými obsahmi, t.j. s tými, ktoré sú odštiepené na základe prežitia traumy, alebo jednoducho preto, že by mohli byť ohrozujúce. Práve neschopnosť vidieť, poznať a integrovať tieto odmietané, potlačené časti seba môžu vytvárať priestor pre užívanie návykových látok ako spôsobu zvládania neúnosných emocionálnych stavov. Rotschildová (2010) vníma terapeutický proces so závislým ako spoznávanie aj iných stránok self, než tých, ktoré sú spojené s užívaním, čo umožňuje začať premýšľať o sebe ako o plne fungujúcej osobnosti. „Prostredníctvom vzťahu s žijúcou, dynamickou osobou (terapeutom), v protiklade k neživému objektu (látke), ktorú môže pacient začať poznávať a robiť si tak nároky na zapreté časti samého seba, sa môže začať vytvárať koherentný pocit self“ (tamže, s. 140). Inými slovami tým dochádza k spájaniu disociovaných častí self, čo je predpokladom pre zotrvanie v konfliktných stavoch a kapacitu im porozumieť. Tak vzniká kapacita pre zažitie a ustátie konfliktu a schopnosť robiť rozhodnutia s čo najširším uvedomením a tým aj schopnosť kontrolovať svoj život – bez toho aby sme sa utiekali k závislostiam.
Goldin (2014) hovorí o dôležitosti významu časového pásma, v ktorom sa závislý nachádza. Nie je tu žiadna minulosť, žiadna schopnosť sa zastaviť, reflektovať, rozhodnúť sa a odložiť uspokojenie. Jediné čo je, je droga a okamžité uspokojenie. Je to pásmo, v ktorom človek funguje na presymbolickej úrovni, kedy je závislý iba na odmene a treste a reaguje čisto fyziologicky. Nie je schopný naratívneho utvárania svojej existencie – dávania zmyslu už zažitému a vedomému utváraniu budúceho. Goldin (2014, s. 251) to vysvetľuje tým, že „dieťa, ktorému chýbajú rané skúsenosti zdieľania skúseností duševných stavov, bude mať ťažkosti s prepájaním emócií do naratívov a bude mať tendenciu vnímať nedostatok sociálnej opory tvárou v tvár aj malým ohrozeniam self“. Dieťa teda potrebuje dospelého, ktorý ho jednak utíši, jednak mu vysvetlí čo sa deje a dá zmysel tomu čo sa stalo – týmto spôsobom sa dieťa môže učiť rozvíjať svoje integrované self –pocit toho, že viem kto som a že môžem dosiahnuť uspokojenie svojich potrieb.

Záver

Psychoanalytické prístupy k terapii závislostí spája snaha o spájanie neintegrovaných častí osobnosti závislého, rozvíjanie schopnosti zvládať náročné emocionálne stavy, preskúmaniu a uvedomeniu si konfliktných tendencií vzhľadom k užívaniu verzus neužívaniu. Veľkú časť terapeutickej práce teda predstavuje pomenovávanie skúsenosti závislého a rozvíjanie jeho vlastnej schopnosti, čo najuvedomelejšie sa rozhodovať o tom ako bude žiť a oceňovať a podporovať jeho fantáziu o sebe ako o plne fungujúcej osobnosti bez potreby užívania návykovej látky. Tak ako vždy je kľúčové pochopiť aký význam droga pre daného človeka má a umožniť mu nájsť zmysluplnú alternatívu, ktorá ho nebude poškodzovať, ale prinášať mu uspokojenie v podobe prežívania zväčša uspokojivých emócií.

Použitá literatúra:

COOPER, A. M., GABBARD G.O., PERSON, E. S. Textbook of Psychoanalysis. Arlington, 2005. ISBN 1-58562-152-8, 621 pp.
ETCHEGOYEN R.H. The fundamentals of psychoanalytic technique. London: Karnac books, 1999. ISBN 1 85575 45 X, 876 pp.
GOLDIN, D. Addiction and Temporal bandwith. In International Journal of Psychoanalytic Self Psychology[online]. ISSN: 1555-1024, Vol. 9, Issue 3, 2014pp. 246-262. Dostupné na databáze EbscoHost:
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=97015665&lang=sk&site=ehost-live
MATUSOW, H.A. ROSENBLUM, A. The Most Critical Unresolved Issue Associated With: Psychoanalytic Theories of Addiction: Can the Talking Cure Tell Us Anything About Substance Use and Misuse? In Substance Use&Misuse[online]. ISSN: 1082-6084,Vol. 48, Issue 3, 2013pp. 239-247. Dostupné na databáze EbscoHost:
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=pbh&AN=85749924&lang=sk&site=ehost-live
ROTHSCHILD, D. Partners in treatmen: relational psychoanalysis and harm reduction therapy. In Journal of Clinical Psychology[online]. ISSN: 1097-4679, Vol. 66, Issue 2, 2010, pp. 136-149. Dostupné na databáze EbscoHost:
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=pbh&AN=47697188&lang=sk&site=ehost-live

Dátum a miesto konania akcie SSPAP : 17.11.2012, FIF UK Bratislava

Príspevok je zverejnený so súhlasom prednášajúceho výhradne  pre členov SSPAP.  Kazuistiky prezentované na seminári neboli povolené k publikácii.

V histórií psychoanalýzy sú do dneška  tri osoby, ktoré urobili v teórií psychoterapie fundamentálne zmeny.

Prvým bol samozrejme Freud, objaviteľ psychoanalýzy a zároveň prvý terapeut, ktorý systematickým a vedeckým spôsobom študoval možnosti osobnostnej zmeny cez rozprávanie s druhou osobou.

Druhou bola Melanie Kleinová, ktorá predstavila psychoanalytickú prácu s deťmi cez techniku hry. Táto technika hry sa stala aj základom pri jej práci s dospelými. Len tak na okraj: matka M. Kleinovej bola zo Slovenska a samotná Melanie žila určitú dobu v Ružomberku. Jej teórie paranoidne-schizoidnej a depresívnej pozície umožnili pochopenie primitívnejším – rannejším častiam osobnosti, než tým, ktorými sa zaoberala psychoanalytická teória vtedajšej doby. Tým sa začal obrovský vývoj k pochopeniu a pomoci ľuďom s ťažkými osobnostnými problémami, i trpiacimi psychotickým narušením.

Treťou osobou bol samozrejme W. R. Bion, ktorý vytvoril podstatné príspevky k teórii i praxi psychoanalýzy a psychoanalytickej psychoterapie. Vyvinul koncepty, ktoré boli ďalej rozvinuté a teraz sú základnými kameňmi psychoanalytickej techniky. Dnes sa dostaneme k niektorým z jeho kľúčových príspevkov, ale predtým uvediem pár vecí ohľadom zázemia tejto osobnosti. Ako je to obyčajne s veľkými mysliteľmi v psychoanalýze, ich teoretické koncepty sú osobné a lepšie im porozumieme, ak spoznáme niečo z histórie a osobnosti,  ktorá ich tvorila.

W.R. Bion sa narodil 1897 v Muttre na severozápade Indie. Jeho otec bol inžinierom umiestneným v Indii. Mal  o tri roky mladšiu sestru. Ako osem ročný bol poslaný do Británie študovať na internátnej škole. Každý si vie predstaviť, ako sa cítil osemročný chlapec, poslaný do cudzej krajiny, ďaleko od svojej rodiny a od jeho milovanej indickej pestúnky. Trvalo tri roky, kým sa so svojou mamou opäť stretol. Hovorí sa , že ju na prvý pohľad nespoznal. Bolo pre neho ťažké prispôsobiť sa novej situácii a vskutku školu neznášal. Opisoval, že to čo ho zachránilo v tomto náročnom prostredí s množstvom násilia, boli jeho veľké rozmery, fyzická odolnosť a atletické schopnosti.

Zo školy odišiel 1915 a  v roku 1916 narukoval ku Kráľovskému tankovému pluku. Bol umiestnený vo Francúzku a stal sa poručíkom veliacim tanku. Bojoval na fronte do konca vojny v 1918. Jeho vojnové zážitky mali na neho obrovský dopad a vo svojej teoretickej práci často používal vojenské metafory.

Aj keď Bion sám podceňoval svoje vojnové zásluhy, boli mu udelené vyznamenania Rád za vynikajúcu službu, (DSO) a Rád čestnej légie.

Z Histórie Kráľovského tankového pluku:

Niektorí tankisti bojovali aj „na pešo“. Neobyčajným príkladom je poručík W.R. Bion , ktorý potom ako bol jeho tank zneškodnený, vytvoril predsunuté postavenie v nemeckom zákope spolu so svojou posádkou a zatúlanou pechotou, potom sa vyšplhal na strechu svojho tanku a z tankového guľometu lepšie zacielil na nepriateľov guľomet. Keď nastal silný protiútok Nemcov, držal ich a zúfalo sa bránil, a potom ako mu došla munícia, tak použil nemecký guľomet až do príchodu posádky Seaforths. Ich veliteľ bol strelený do hlavy , pričom Bion prebral dočasne velenie. Bol navrhnutý na Viktoriin Kríž a dostal , Rád za vynikajúcu službu.

Situácia, ktorá Biona zásadne zmenila a spôsobila niečo, čo si niesol celý život. Keď bol tank pod jeho velením roztrhaný na kusy, väčšina mužov bola mŕtva a jeden ťažko ranený mladý muž zomieral na prestrelené pľúca. Uviazli v zákope, okolo nich explodovali  i  lietali nad nimi granáty. Celý ten čas vojak kričal od bolesti a úzkosti, opakovane prosil Biona, aby napísal jeho mame a povedal jej čo sa stalo. Biona to tak vzalo a bol úzkostný aj on sám, že nemohol vystáť úzkosť tohto vojaka. Kričal na vojaka, aby zavrel ústa. Potom ako vojaka doniesol do zdravotného centra, vojak zomrel. Bion nikdy nenapísal jeho matke. Jeho neschopnosť vydržať úzkosť zomierajúceho vojaka sa stala základom pre jeho teóriu kontejnovania, teóriu ako zvládnuť extrémne stavy úzkosti.

Po vojne šiel na Oxfordskú Univerzitu čítať históriu. Pravdepodobne kvôli znepokojujúcim spomienkam z vojny sa nedal na školu. Jeho čas v Oxforde vyplnili športy. Hral ragby a bol tiež kapitánom tímu vodného póla.
Po Oxforde študoval medicínu na University College v Londýne. Po lekárskej kvalifikácii šiel na Tavistockú kliniku v Lodnýne, kde absolvoval psychoterapeutický výcvik. Nebol s ním spokojný, chcel psychoanalytický výcvik. V roku 1938 začal výcvikovú analýzu u Johna Rickmana.  Analýzu musel skončiť pre začiatok Druhej Svetovej Vojny.

Na začiatku vojny,  v roku 1945, sa oženil a mal dcéru. Jeho manželka tragicky zomrela pri pôrode. Počas vojny pracoval v nemocnici Northfield Hospital, kde sa liečili vojnou traumatizovaní vojaci. Cieľom bolo dostať ich do stavu, aby boli schopní opäť nastúpiť do vojny. V Northfielde začal experimentovať s prácou so skupinami. V tom pokračoval aj po vojne vo svojej práci na Tavistockej klinike s psychiatrickými pacientmi.

Jeho práca so skupinami bola publikovaná pod názvom Experiences in groups (Zážitky so skupinami). Táto kniha je aj v súčasnosti považovaná za zásadnú publikáciu pri výcviku v skupinovej psychoterapii, ako aj všeobecne pri práci so skupinami. Po skončení vojny sa vrátil k psychoanalytickým štúdiám a začal novú analýzu u Melanie Klein. V 1950 predniesol svoju členskú prednášku Britskej psychoanalytickej spoločnosti a bol prijatý za člena. V tomto období si založil aj súkromnú prax.

V roku 1951 stretol na Tavistockej klinike Francesku, ktorá sa neskôr stala psychoanalytickou psychoterapeutku. Oženil sa a mali spolu dve deti.

V dekáde od roku 1950 začal pracovať v psychoanalýze s psychotickými pacientmi, tak ako Hanna Segal a Herbert Rosenfeld. Všetci sa venovali rozvíjaniu teórie  Melanie Kleinovej. Napísal niekoľko vplyvných prednášok, ktoré boli neskôr publikované ako Second Thoughts.
Bion pokračoval v zápase o hlbšie porozumenie psychoanalýze a zároveň v snahe o to, ako, čo najlepšie liečiť psychotických pacientov. Výsledkom boli štyri knihy počas šesťdesiatych rokov, ktoré zásadne zmenili celú psychoanalytickú prácu, nielen s psychotickými pacientmi, ale so všetkými pacientmi nezávisle od ich konkrétnej patológie.

  • Learning from Experience (Učenie sa zo skúsenosti)
  • Elements of Psychoanalysis (Elementy psychoanalýzy)
  • Transformations (Transformácie)
  • Attention and Interpretation (Pozornosť a interpretácia)

Všetky spomenuté knihy sú známe tým, že je ich ťažko absorbovať, aj čítať, ale zároveň, že majú enormnú evokujúcu silu v mysli čitateľa a viedli k veľkému kreatívnemu vývoju v psychoanalýze.

V roku 1967 Bion bol pozvaný uskutočniť semináre do Los Angeles. On  a jeho rodina presídlili v 1968 do Kalifornie. Hovorilo sa, že Bion cítil  stratu slobody v kleiniánskej skupine v Londýne a cítil väčšiu slobodu  v myslení v novom prostredí.
V sedemdesiatych rokoch veľa cestoval. Najmä jeho predĺžené pobyty v Latinskej Amerike mali obrovský význam pre vývin psychoanalýzy.
V r. 1979 sa Bion spoločne manželkou vrátil do Londýna. Diagnostikovali mu  leukémiu, ktorá viedla k jeho smrti v novembri 1980.

Bionova práca

Bionov psychoanalytický príspevok je obyčajne rozdelený do troch období :

1. Práca na skupinách
2. Teórie myslenia a pochopenie psychózy
3. Teórie „O“ a transformácie

Skupiny

Kniha Experience in groups nebola publikovaná až do roku 1961 napriek tomu, že skúsenosti a teórie v nej prezentované, sú z rokov 1940 -1950.
V tejto knihe Bion opisuje špeciálnu skupinovú mentalitu, ktorá je jedinečná pre tú, či onú konkrétnu skupinu. Je to mentalita, ktorá je založená na osobnostiach  individuálnych členov, ale nie lineárnym spôsobom. Je to niečo iné ako len čistá suma individualít, ktoré tvoria skupinu.

Skupinová mentalita je formovaná jednomyseľným názorom, silou vôle alebo túžbou skupiny v určitom momente. Skupinová mentalita interaguje s túžbami jedinca a to vedie k špecifickej kultúre skupiny.
Skupinová kultúra sa nazýva Základnými predpokladmi (Basic assumtions), ktoré dominujú v klíme a práci skupiny v konkrétny moment. Tieto základné predpoklady neustále vzájomne pôsobia na iný základný predpoklad  nazvaný Práca skupiny  (Work group). V zmýšľaní práce skupiny je kooperácia a ambícia vyriešiť akúkoľvek úlohu, ktorú má skupina v danom momente v rukách. Členovia skupiny si navzájom pomáhajú. Nové myšlienky sú vítané a v skupine je kreatívna klíma.

Bion identifikoval tri rozličné základné predpoklady zmýšľania :

1. Závislá skupina
2. Útok – únik skupina
3. Párujúca sa skupina

Závislá skupina

Mentalita závislej skupiny je organizovaná okolo hľadania lídra, ktorý by splnil potreby skupiny. Ak je to terapeutická skupina, je to terapeut, ktorý je často zvolený za lídra a mal by zachrániť skupinu tak, že urobí všetku potrebnú prácu. Ale môže to tiež byť člen skupiny alebo myšlienka alebo aj špecifická diagnóza.
V tejto klíme skupina rázne reaguje,  ak líder neplní očakávania. Napríklad,  ak terapeut podá interpretáciu o existujúcej klíme v skupine, ktorá bráni jej možnosti fungovať prácou skupiny. To často vedie k pokusom vymeniť niekým alebo niečím lídra skupiny .


Útok – únik skupina

Je organizovaná okolo myšlienky, že nepriateľ je vo vnútri alebo mimo skupiny. Nepriateľ musí byť zničený alebo kontrolovaný, ak má skupina plniť svoju funkciu. Existuje hostilita v skupine a skupina je často rozdelená do podskupín, ktoré medzi sebou bojujú alebo sa vyhýbajú emočnému kontaktu medzi sebou. Ak je to terapeutická skupina a jej líder je vnímaný ako ten, kto je nepriateľom, jeho alebo jej intervencie sú ignorované alebo sa stretávajú s opovrhnutím, či popieraním.

Párujúca sa skupina

V tejto skupine je zmýšľanie také, že vedenie skupiny je dané dvojici , pri ktorej  skupina očakáva, že im dá dieťa , niekoho ako Mesiaša, kto zachráni skupinu. Dieťa môže byť myšlienka alebo niečo, prípadne niekto, kto sa objaví v budúcnosti. V skupine je to často vyjadrené situáciou, kde skupina nechá obdivnou audienciou dvoch  členov ovplyvňovať a diskutovať s ostatnou časťou skupiny bez rivality alebo žiarlivosti, pretože táto interakcia predpokladá vytvorenie niečoho, čo ich všetkých zachráni.
Tieto základné predpoklady môžu dominovať skupine dlhý čas, alebo to môže mať krátke trvanie, alebo sa  môžu sa zamieňať medzi sebou počas stretnutia.

Funkciou tohto základného predpokladu skupinových zmýšľaní (mentalities) je vyhnutie sa pohlteniu (kontaining) mentálnej bolesti, ktorá je neustále spojená so zmenou. Bion použil vyjadrenie Katastrofická zmena na vyzdvihnutie toho, že akákoľvek zmena, či už v skupine alebo v osobnosti, vyžaduje emočnú silu na tolerovanie bolesti, ktorá je spojená zo zrútením niečoho starého a niečo nové môže byť postavené.  Neskôr túto koncepciu rozviedol, že ide o neustálu osciláciu medzi paranoidne – schizoidnou pozíciou a depresívnou pozíciou. Čo znamená, že osoba alebo skupina musí byť schopná pohltiť /kontejnovať/ paranoidné strachy totálneho zániku na to, aby sa mohla naučiť niečo nové a niečo vytvoriť.

Tak ako je to s osciláciou medzi PS a DP, tak rovnako neustále je oscilácia v skupine medzi zmýšľaním práce skupiny a zmýšľaním základného predpokladu.

Samozrejme myšlienka opisu týchto základných predpokladov je v tom, že ak sa dopomôže  skupine ostať v stave pracovnej skupiny, tak má možnosť pomáhať skupine riešiť otázky, ktoré má po ruke.

Teória myslenia

Bion je asi najznámejší prácou s psychotickými pacientmi. Spoločne s Hannou Segal, Herbertom Rosenfeldom objavoval cesty k pochopeniu a práci s psychotickými pacientmi. Bionov príspevky počas obdobia 1950 -1955  sa zaoberali rozvojom teórie myslenia, teórie projektívnej identifikácie, teórie kontajneru-kontejnovania (container-contained) , neustálej oscilácie medzi paranoidno-schizoidnou a depresívnou pozíciou a konceptom bdelého myslenia snívaním atď.

Tieto pokroky radikálne zmenili to, ako v súčasnosti pracujeme s pacientmi. Bion vo svojej práci pochopil, že nato, aby bol schopný pracovať s psychotickými štruktúrami je nutné pochopiť ako títo pacienti myslia, to znamená, ustáť emočné zážitky ešte predtým, ako môžeme s týmito pacientmi pracovať na tom, čo  si pacient myslí alebo vyjadruje v ambulancii.

Predtým ako pôjdeme do jeho teórie myslenia musíme pochopiť niečo o kleiniánskom koncepte nevedomej fantázie. Čo by som tu chcel opísať je

Bionov koncept bdelého myslenia snením (waking dream thought). Susan Isaacs vo svojej klasickej publikácii o fantázii opisuje, ako fantáziou neustále nevedome tvoríme zmysel zo všetkých našich vnútorných a vonkajších pocitov.  To je to, čo  od  počiatku vytvára spôsob, akým tvoríme self/ego, ako aj neustále prítomný spôsob ako sa vzťahujeme k vnútornej a vonkajšej realite.

Bion vytvoril teóriu k opisu základu nevedomého myslenia, ktoré  neustále máme. Spôsob, akým to vyjadril, je ten, že použil snenie ako metaforu na to, čo je neustále prebiehajúce vo vnútri našej mysle, aj keď sme v bdelom stave. Spôsob, akým jednáme s mentálnymi fenoménmi počas spánku je rovnaký s tým, ako narábame s hlbokým nevedomím v bdelosti. Preto môžeme použiť rovnaký koncept, ktorý používame na chápanie sna: k pochopeniu všetkého, čo pacient vyjadruje slovami alebo správaním v konzultačnej miestnosti, môžeme pristúpiť ako k derivátom toho, ako nevedomým spôsobom narábame s pocitmi prichádzajúcimi zvnútra pacienta, ako aj, toho čo pacient vníma v danom okamihu v konzultačnej miestnosti.
Bion v tomto smere zvýrazňuje, že musíme snívať všetky vedomé skúsenosti. To znamená, že všetky skúsenosti musia prechádza cez snovú prácu  alebo α-funkciou na to, aby sa stali osobnými. Vedomé skúsenosti predtým ako prešli  α-funkciou sú niečo ako nestrávené fakty, až pokiaľ neprejdú cez tento proces mentalizácie a môžu sa stať časťou mysle, ako pamäť v symbolickej forme, ktorá môže byť spojená s inými spomienkami do ešte väčšej mysle. Neskôr opíšem čo sa myslí pod α-funkciou. V základe ide o mechanizmus, ktorý sa vyvinul v rannom štádiu života a dáva nám možnosť prežiť pocity v tele a pocity vychádzajúce z vonkajšieho prostredia ako zmysluplné zážitky.

Antonio Ferro použil nasledujúci model na opísanie tohto konceptu :

sensation_model

To znamená, že z bionovského hľadiska sa koncentrujeme na to, čo sa deje tu a teraz počas hodiny. Vidíme všetko, čo pacient povie alebo urobí ako vyjadrenie jeho/jej nevedomého prepracovania emočného významu v danom stretnutí s analytikom. Bion nás nabáda, aby sme šli do každej hodiny bez pamäte a túžby. To znamená, že by sme mali v našom vnútri vytvoriť stav, ktorý je tak  otvorený, že je možné, aby sa mohlo objaviť čokoľvek nové, v priestore medzi pacientom a nami. Ak sa príliš koncentrujeme na naše spomienky z minulých sedení, spomienky na pacienta alebo splnenia nejakých konkrétnych túžob, to znížuje vnímanie naších myslí na to, čo sa deje v prítomnosti na hodine.

Krátky príklad, ktorý beriem z práce so ženou tesne po dvadsiatke, so silnou seba-deštruktivitou vo forme anorektického správania a zneužívania drôg. Začína hodinu nasledovne :

Moji rodičia mi začali volať, ale ja nechcem, aby to robili. Môj otec volal, ale povedala som mu, že sa necítim dobre. Nevie čo má robiť. Spýtal sa ma, či nepotrebujem peniaze. Snívalo sa mi o ňom. Bolo to o dievčati, ktoré bralo LSD celý deň, išlo sa zblázniť. Volala som svojho otca a prosila ho, aby mi pomohol. Cítim sa pri ňom veľmi neisto. Nemáme nič spoločné. Bol to krátky a formálny rozhovor. Uprednostnila by som s ním už nehovoriť.

V tomto bode som poskytol interpretáciu:
Myslím si, že keď ste dnes prišla ku mne, cítila ste sa malá a potrebovala ste dobrého rodiča. Ale keď to cítite, tak Vás to vystraší. Keď cítite potrebu, zrazu sa zľaknete, že nikto nemôže ustáť Vaše pocity. Aby ste sa zachránila vytvoríte si obraz mňa ako odmeraného, bez vôle  a schopnosti Vám pomôct s Vašimi emóciami. Keď ma potlačíte ďalej od seba, vyhnete sa strachu, ktorý Vás vedie k zblázneniu, ale zároveň sa citíte strašne sama a opustená.

Ako vidíte na tomto krátkom príklade, snažím sa koncentrovať na to, ako sa dá pochopiť to, čo sa deje tu a teraz medzi pacientom a mnou.

Pre pochopenie jeho teórie myslenia musíme vedieť, že Bion postuloval tri základné afekty :
1. Láska
2. Nenávisť
3. Poznanie

Tieto afekty sú aspekty každej internalizácie, ktorú robíme. Ak hovoríme o vnútornom objekte, musíme mať na pamäti, že vnútorný objekt je v realite internalizovaný objektový vzťah. Dostaneme sa k nasledovným základným elementom:

affective_links

Tieto základné časti sú fantázie, ktoré tvoria našu predstavu o sebe samých. Tieto internalizované objektové vzťahy sa zhlukujú do ešte viac komplexnejších organizácií, ktoré tvoria naše ego. Každá internalizácia je fantázia prechádzajúca cez α-funkciu.
Ďalší obrázok je pokus o možnosť vizualizácie ako sa ego konštruuje do viac a viac komplexného vzorca cez prepájanie internalizovaných vnútorných vzťahov.

Internalizované skúsenosti sú nazhromaždené, zhustené, zovšeobecnené atď.

internalizovane_skusenosti

S týmto vyobrazením môžeme porozumieť tomu, že atak na spájanie môže nastať medzi interanalizovanými objektmi ako aj vo vnútri internalizovaných objektov.

S uvedomením si tejto skutočnosti môžeme pokračovať v troch teóriách myslenia :

1. Pre-koncepcia stretne realizáciu a to vedie ku konceptu.
2. Pre-koncepcia stretne negatívnu realizáciu, čo prinúti osobnosť k zvládnutiu frustrácie halucinačnou realizáciu, čo je základom myšlienky
3. Teória Kontajneru – Kontejnovania (Container- contained) opisuje potrebu objektu v realite, ktorá je schopná ustáť /pohltiť/ emočnú búrku a rozjímaním (snívaním in reverie) je naďalej v kontakte s vnútrom dieťaťa, s tým, že chápe, čo sa deje v dieťati a je schopná a ochotná to dieťaťu vyjadriť. Dieťa potom následne môže internalizovať jednak to, čo sa stalo v jeho vlastnom tele ako zmysluplný zážitok, ako aj v tom istom čase internalizuje objekt, ktorý je schopný kontejnovania.

koncept

Pre-koncepcia (pred- predstava) znamená, že sme geneticky naprogramovaní na prijímanie určitých emočných zážitkov. Je to forma vrodenej gramatiky, prázdnej predstavy, ktorá musí byť zažitá, aby sa mohla zrealizovať. Bion to poeticky vyjadruje: „sme narodení s priestorom tvarovaným ako prsník, a potrebujeme stretnúť skutočný prsník, aby sa zreálnil (uskutočnil).“

Tento model vyjadruje vývoj Konceptu (predstavy) jednoducho, skôr ako genetický fenomén. Je to koncept, ktorý formuje naše hlboké nevedomie, a ktorý je nevedomý, a nemôže sa stať vedomím, lebo nemôže byť symbolicky vyjadrený (symbolizovaný), a preto sa môže vyjadriť iba telesne alebo v správaní.

Bion si zobral ako počiatočný bod myšlienku predstavenú Freudom, a to konkrétne, že myšlienka je niečo čo sa vytvára na základe frustrácie, a že myšlienka a myslenie má svoj pôvod v zvládaní frustrácie. Tento model je veľmi nápomocný pri práci s ľuďmi, ktorí sú psychotickí.  Pomáha nám to pri chápaní niektorých bizarných vyjadrení, ako aj poskytuje ideu o tom, čo  by sme mali urobiť, aby sme pomohli pacientovi reorganizovať jeho myseľ / uchopiť špecifický spôsob myslenia/. Kontajner – kontejnovanie teória bola všeobecne uznaná ako psychoanalytická forma práce s ťažko narušenými pacientmi. Táto hypotéza bola podporená v experimentálnej psychológii, kde sa ukázalo, že určitá frustrácia zlepšuje neuronálny vývoj (Levin, 1960).

Ako vidíte na obrázku hore, ide o krehkú interakciu medzi vrodenými charakteristikami dieťaťa a kolísavou materskou kapacitou naladenia sa na to, čo sa deje vo vnútri dieťaťa, a schopnosťou preložiť toto pochopenie dieťaťu do verbálnej alebo non-verbálnej komunikácie. Ak tento kontajner – kontejnovanie proces ide dosť dobre, objavuje sa niečo duševné, čo Bion nazval  α – elementmi. Alfa elementy sú mentálnym fenoménom, ktorý je  zmysluplný a môže byť skombinovaný s vytvorením symbolickej myšlienky, a čo je dôležité, buduje kontaktnú bariéru  (Bion,1977), ktorá vytvára mentálne rozdelenie medzi vedomými a nevedomými procesmi. To znamená, že iba ak sme v zahrnutí do dosť dobrého kontajner-kontejnujúceho procesu, môžeme vyvinúť  surový materiál pre symbolickú myšlienku. To čo sa deje v tomto procese je samozrejme to, že dieťa má pocit, ktorý on/ona nejakým spôsobom vyjadria a matka na to reaguje. To je, že dieťa, cez projektívnu identifikáciu umiestni surové pocity do matkinej mysle. Materská kapacita to stráviť cez reverie (rozjímanie – snenie) mení tieto surové pocity do niečoho stráveného (stráviteľného) takým spôsobom, že to v stráviteľnej podobe  obráti do dieťaťa vo forme zmysluplného zážitku.

Kontainovanie v tomto zmysle predpokladá 5 schopností :

1. Dieťa je schopné vyjadriť pocit
2. Matka s dosť dobrým vnímaním, prijíma  tento pocit
3. Matka , ktorá môže ustáť frustráciu, že dosť dlho nechápe a na strávenie faktu nechá svoje reverie (vnútorný stav zamýšľania sa nad tým čo sa deje v dieťati) fungovať  ako transformátor pocitu
4. Matka je schopná vyjadriť tento fakt verbálne alebo non- verbálne
5. Dieťa schopné vnímať túto komunikáciu od matky

Toto je opis normálnej projektívnej identifikácie, ktorá sa používa s druhým človekom na kontakt s ním a na komunikáciu s ním, vo vnútri mysle. Keď sa dieťa introjektujúco identifikuje s tým, čo matka svojou projektívnou identifikáciou dáva do dieťaťa jeho/jej, v tom istom čase obaja získavajú spätne zmysluplný pocit, a zároveň sa internalizuje objekt, ktorý vie vytvoriť pocity zmysluplnými.
Popísaný mechanizmus je opakom používania projektívnej identifikácie ako spôsobu na evakuovania zážitkov alebo časti mysle.

Ako opisuje pravá strana hore uvedeného modelu, musíme použiť iný mentálny mechanizmu k uniknutiu z frustrácie a bolesti, ak ju nevieme prekonať v našej mysli symbolickým spôsobom /to znamená, ak o tom nedokážeme snívať nezávisle, či sme hore alebo spíme/. Alternatíva je vystúpenie fenoménu, ktorý Bion popísal ako β-element. Ide o nesymbolický fenomén, zážitok bez zmyslu. Tieto elementy môžu byť organizované, ale nie symbolicky.

V prípade, že kontajnovanie zlyháva, čo znamená, že starajúci sa objekt nespracuje neznesiteľné pocity dieťaťa na stráviteľné prostredníctvom upokojujúcej akcie v reči alebo skutku,  ale necháva dieťa v stave bez pomoci, to sa v konečnom dôsledku obracia proti dieťaťu a vracia sa nie iba v pocite. To čo dieťa re-internalizuje je jednak skúsenosť obrátená na niečo oveľa viac hrozné a perzekučné / ten druhý to tiež nezvládol a možno zosilnil/ ale  dochádza ešte k internalizácii objektu, ktorá aktívne deštruuje zmysel. Ako popíšeme neskôr tento model implikuje minimálne dva odlišné spôsoby, ako zvládnuť emočné zážitky.

Ďalší zo základných aspektov teórie myslenia Biona je, že organizácia myslenia, generalizácia a abstrakcia myšlienok, je sekundárny proces pri vývoji myslenia.

Vývoj nás donútil, že je nevyhnutné organizovať určitým spôsobom naakumulované myšlienky, aby sa naša myseľ nepreťažila.
Aj keď Bion sám nepoužíva termín dialektického procesu, je implikovaný v jeho práci. Každá nová myšlienka je sama o sebe novou pre-koncepciu, ktorá musí stretnúť svoju realizáciu nato, aby sa uskutočnila a tvorila novú pre-koncepciu a tak ďalej. Toto je opísané Brittonom (1998):
Proces, akým sa vyvíja naše vedomé a nevedomé myslenie je nevyhnutne závislý od prítomnosti druhej osoby, s ktorou môžeme byť vo vzťahu kontainer-kontejnovania. Ako je opísané v prvom obrázku rozhodujúcim faktorom ako je organizované naše myslenie je kvalita vzťahu kontainer-kontejnovania. To znamená, že všetko myslenie musí byť chápané ako individuálne. Aj keď často predpokladáme, že my všetci myslíme rovnakým spôsobom,  naša klinická skúsenosť nás často núti uvedomiť si, ako odlišne môže byť myslenie usporiadané. To znamená, že niektorí ľudia, ktorí sú schopní formovať symbolické elementy (α-elementy)  ich usporiadajú takým zvláštnym spôsobom, tak odlišným od toho ako  mnohí z nás usporiadajú svoje myslenie, že si môžeme o tom myslieť, že ide o patológiu.

To čo vyplýva z tejto interpretácie Bionovej teórie myslenia je, že ak kontajner-kontejnovací vzťah nefunguje dostatočne dobre, tak potom to, čo je internalizované, je objekt, ktorý je hostilný k rozpoznaniu a usporiadaniu α-elementov do viac a viac komplexných štruktúr, ktoré robia chápanie nášho vonkajšieho a vnútorného sveta zmysluplným.

Ako vyplýva z obrázku 2 táto organizácia myslenia nemá svoj pôvod v učení z vnútornej a vonkajšej skúsenosti. Pri tomto type myslenia, kde omnipotentná organizácia vedie k vše vedúcemu mysleniu, ktoré nie je založené na prirodzenom rozlišovaní, ale na základe morálneho rozlíšenia toho, čo je dobré a čo zlé v tomto omnipotentnom systéme. Osoba rozhoduje, čo je dobré, bez pozorovania interných a externých následkov.

K schopnosti vytvorenia myslenia založeného na učení sa zo skúsenosti s druhými ľuďmi  musíme akceptovať základnú potrebu druhých ľudí, to znamená, že musíme a prepracovať všetky tie fenomény, ktoré sú časťou depresívnej pozície. Zvlášť dôležitá je Oidipovská téma.

V nasledujúcom texte je možné vidieť, že sú minimálne tri možné spôsoby, ako myslenie môže byť ovplyvnené spôsobom, že sa oslabí alebo zabráni kapacite myslieť symbolicky. Funkcia, na ktorej závisí, či budeme schopní vytvoriť a udržať vzťah s druhými ľuďmi.

1. Proces formovania  α-elementov. Vedie k absencii surového materiálu pre symbolickú myšlienku a myslenie.
2. Proces formovania kontaktnej bariéry. Vedie k ťažkostiam rozlíšenia medzi vedomými a nevedomými procesmi.
3. Proces vytvorenia kapacity pre myslenie založené na učení, vyjadrujúce vnútornú a vonkajšiu pravdu.

Samozrejme k vytvoreniu symbolickej funkcie sa vzťahuje prepracovanie depresívnej pozície zahŕňajúc Oidipovský komplex ako opisuje Britton (1989)

Ako vidíte na prezentácií to, čo Bion mal na mysli a na čom pracoval celý život, je to ako narábame so surovými senzorickými pocitmi a ako ako ich meníme na zmysluplné zážitky, z ktorých sa môžeme učiť.

Bionove tretie obdobie

Takzvané tretie obdobie Bionovej práce, a myslím si nespravodlivo, je jedinou skutočne kontroverznou  tvorba. V tomto období bol zaneprázdnený snahou o zachytenie toho, čo sa deje v človeku, ktorý môže kontainovať (pohltiť) násilné emócie a ako môžu byť transformované na zmysluplnú skúsenosť, ktorá dovolí osobnosti rásť. Kritika hlavne z kleiniánskej skupiny v Londýne bola o tom, že Bion sa stal mystickým a vzdialil sa od svojho inak jasného pozorovania.

Neskorý Bion je zaujatý našou neschopnosťou objektívne vidieť pravdu o svete a našom vlastnom bytí. Absolútnu pravdu nazýva „O“ alebo nasledujúc Kanta „vecou samou o sebe“. Pravdu nemôžeme nikdy obsiahnuť, môžeme o ňu usilovať.   Hlavne v knihe Transformations (Premeny) načrtáva pátranie po tom, ako pochopiť a transformovať niečo, čo je nepoznateľné na niečo zmysluplné, čo môže pomôcť osobnému rastu. Je presvedčený, že v konzultačnej miestnosti musíme hľadať niečo nepoznateľné, o čom nevieme. Hovorí, že nemôžeme poznať „O“,  iba môžeme byť v „O“. Hneď ako máme nejaké poznanie o „O“ , hneď sa to zmení. Naša snaha o dosiahnutie a pochopenie absolútnej pravdy ju nevyhnutne mení.

V tomto období Bion formuluje udivujúce výroky, ktoré vyvolali debatu vo vnútri psychoanalýzy.  Výroky typu:  „musíme vchádzať do každej hodiny bez pamäte a túžby… ak spoznáte pacienta, keď otvorí dvere do konzultačnej miestnosti je to nesprávny pacient, ktorého vidíte, v každej konzultačnej miestnosti by mali byť dvaja skôr vystrašení ľudia:  pacient a psychoanalytik. Ak nie sú, aká je pointa objavovať niečo čo už vieme..“.
Všetky tieto názory sú jeho presvedčením, že musíme byť v konzultačnej miestnosti v  stave vnímavosti a otvorení tak, ako to je len možné k tomu, že sa niečo nové stane.

Taktiež opisuje, že počúvaním pacientskych asociácií a cez objavovanie nevedomých významov odvodených z počúvania toho, čo sa deje vo vnútri pacientov, získavajú pacienti viac poznania o sebe. Ale Bion chce viac, usiluje sa o transformáciu pacientovej mysle. V tomto procese sa Bion domnieva, že psychoanalytik sa musí nielen nechať ovplyvniť emočnou prítomnosťou pacienta, ale analytik sa musí stať   „O“ pacienta k tomu účelu, aby mohol podporiť skutočné zmeny pri totálne nementalizovaných pocitoch v hlbokom nevedomí. Je to v tejto identifikácii, kde je analytik „O“, môže sa s týmto pacient identifikovať, a tým sa dostať bližšie k absolútnej pravde o sebe.

Dôležitosť tejto práce možno spočíva v naliehavosti toho, že je veľký rozdiel medzi vedieť (poznať) niečo a byť v procese poznávania. Vedieť – mať (vlastniť) poznanie môže brániť nášmu skutočnému vývoju aj keď to stimuluje našu intelektuálnu časť osobnosti.

Ako som povedal, toto posledné obdobie je veľmi kontroverzné. Niektorí o tom vývoji hovoria ako o novom skoku v psychoanalytickom chápaní, kým iní to považujú za príliš mystické na to, aby to bolo reálne použité v klinickej praxi.

Čo však nikto nemôže poprieť je, že čítanie Bionovej práce na nás pôsobí, dotýka sa nás a  mení nás.

Vývin osobnosti podľa Freuda nie je závislý len na zrení mozgu a učení, ale je výrazne ovplyvnený aj postupným vynáraním sa základných potrieb, vyplývajúcich z pudových hnutí, ich uspokojením a  ich frustráciami. Dôležitú úlohu v ľudskom vývine má aj fantázia, ktorá skúsenosť dieťaťa v tej ktorej fáze vývinu organizuje a formuje. Freud odlíšil dve skupiny pudov, ktoré spolu vnímal ako energetické zdroje indivídua. K prvej skupine jaských pudov, tiež označovaných ako pudy sebazáchovy, patrí všetko, čo sa týka zachovania, uplatnenia, rozširovania vlastnej osoby. Druhou skupinou sú sexuálne pudy.

Vývin osobnosti podľa Freuda nie je závislý len na zrení mozgu a učení, ale je výrazne ovplyvnený aj postupným vynáraním sa základných potrieb, vyplývajúcich z pudových hnutí, ich uspokojením a  ich frustráciami. Dôležitú úlohu v ľudskom vývine má aj fantázia, ktorá skúsenosť dieťaťa v tej ktorej fáze vývinu organizuje a formuje. Freud odlíšil dve skupiny pudov, ktoré spolu vnímal ako energetické zdroje indivídua. K prvej skupine jaských pudov, tiež označovaných ako pudy sebazáchovy, patrí všetko, čo sa týka zachovania, uplatnenia, rozširovania vlastnej osoby. Druhou skupinou sú sexuálne pudy. Energiu sexuálnych pudov, ktorá je v človeku prítomná od narodenia, označoval pojmom libido a odlišoval ju od energie jaských pudov, ktorú nazval psychickým záujmom, nakoľko Ja sa vyvíja a nie je prítomné od počiatku života. Libido prechádza štádiami vývinu v priebehu ľudskému vývinu s ohľadom na to, prostredníctvom ktorých sexuálnych pudov dochádza k svojmu uspokojeniu – ukojeniu. Spočiatku sa organizuje vo forme pregenitálnej infantilnej sexuality, až v adolescencii so silou a zameraním dospelej sexuality.

Psychický vývin je chápaný ako prebiehajúci v určitých časovo obmedzených fázach, kde každá fáza má svoje úlohy. Problematický priebeh jednej fázy môže komplikovať vývin fáz neskorších. Psychické poruchy je tak možné pochopiť ako reziduá detského prežívania a primitívnych módov psychického fungovania v určitých oblastiach popri zrelých spôsoboch psychického fungovania v psychike dospelého človeka. Osobnostné typy, ich extrémne varianty – poruchy osobnosti a neurotické symptómy sú v psychoanalýze nahliadané z hľadiská fixácií na raňajšie obdobia normálneho vývinu a regresii k nim v prípade záťažových situácií.

Osobnosť človeka sa podľa Freuda utvára v priebehu prvých piatich rokov života okolo centrálnych konfliktov špecifických pre dané vývinové obdobie. Trvalé rysy charakteru sú podľa Freuda buď nezmeneným pokračovaním pôvodných pudov (napr. nenásytnosť, delikvencia, sex. perverzita, snaha po ovládaní), ich sublimáciou (uspokojením libida nepudovou sociálne akceptovanou formou napr. v  reči, v oblasti učenia, umenia, športu atď.) alebo reaktívnymi výtvormi proti nim (napr. ústupčivosť, poriadkumilovnosť). Ego dieťaťa je spočiatku slabé a využíva rôzne obranné mechanizmy na redukciu napätia a úzkosti. Pokiaľ v priebehu vývinu nedochádza k využívaniu stále zrelších obranných mechanizmov alebo pokiaľ sú zrelé obranné mechanizmy používané rigidne, dochádza u človeka k skresleniu vo vnímaní a prežívaní seba i okolitého sveta, vyvíjajú sa neurotické symptómy, prípadne charakterové zvláštnosti. Centrálny konflikt osobnosti sa týka potrieb určitého vývinového obdobia, ktoré boli frustrované viac, než dieťa bolo schopné zvládnuť, alebo neboli frustrované vôbec a dieťa nedostalo príležitosť naučiť sa takéto frustrácie zvládať.

Vo Freudovom psychosexuálnom vývojovom modeli jedinca sa hovorí o piatich štádiách, ktorými človek prechádza od narodenia. V každom z týchto štádií dieťa čelí konfliktom medzi pudovými prianiami a vedomými aktivitami mysli. Freud si myslel, že spôsob akým sa dieťa vyrovnáva s týmito konfliktami, zásadne ovplyvňuje budúci vývoj osobnosti. Štádia, v ktorých sú pudové priania úplne zmarené alebo príliš ľahko uspokojené, sa môžu stať okamžikmi „fixácie“, k čomu sa dospelý človek môže vracať, keď sa v neskoršom živote stretne s neznesiteľnými tlakmi. Štádiá rozlišoval podľa telesnej oblasti, v ktorej sa v danom štádiu sexuálny pud prejavoval. V prvej fáze orálnej sú zdrojom najväčšej slasti ústa (sanie, hryzenie, dávanie vecí do úst a pod.). Zhruba okolo 18 mesiacoch sa ohnisko presúva do análnej oblasti (análne štádium) a dieťati pôsobí slasť defekácia. Okolo tretieho až štvrtého roku sa ohnisko opäť premiestni, tentokrát u chlapcov do penisu a u dievčat do klitorisu (falické štádium). Po tomto štádiu nasleduje v psychosexuálnom vývoji obdobie relatívneho pokoja (latentné štádium), ktoré trvá až do začiatku puberty. Sexualita sa vracia v dospievaní a pri normálnom vývoji sa všetky predchádzajúce štádia libidinóznej fixácie integrujú v genitálnej fáze sexualite.

1. štádium psychosexuálneho vývoja – Orálne štádium (12 – 18 mesiacov života)

– prvých 18 mesiacov života je dominujúci v živote dieťaťa, zdrojom slasti sú ústa (sanie, hryzenie, dávanie vecí do úst atď.) Hlavnou témou orálnej fázy je cítiť sa bezpečne, potreba bezpečia, sebaprijatia chvály od rodičov („nie som na svete sám“). V najranejšom  orálnom štádiu pregenitálnej organizácie sexuálnych pudov je prítomný v pasívnom móde príjem orálneho uspokojenia (orálne – inkorporatívna fáza), v aktívnom úsilie (orálne agresívna fáza) o privtelenie alebo zjedenie objektu. Zároveň sa erotický komponent pri cmúľaní časti vlastného tela od objektu osamostatňuje, orálny pud sa stáva autoerotickým. Detské vytvárajúce sa Ja je ešte slabé a voči ohrozujúcim predstavám a intenzívnym pocitom, ktoré by mohli zaplaviť psychiku, a tým ohroziť zničením – dezintegráciou, nevedome používa rôzne obranné mechanizmy. V tomto období sú vývinovej fáze primerané zhustenie, presunutie, popretie, introjekcia, projekcia, počiatky identifikácie. Narcistické motivácie sú reprezentované v prianiach po pasívnom prijímaní bez dávania alebo agresívnom braní bez zásluh. V snahe o zachovanie integrácie Ja a vyhnutiu sa úzkosti, môže tieto priania poprieť alebo ich mechanizmom projekcie prisúdiť druhým. Ak dieťa zostáva v dôsledku deprivácie alebo nadmernej gratifikácie zo strany rodičov fixované na tejto úrovni vývinu, má v neskoršom období problémy vo vzťahu k druhým i v oblasti udržania pocitu istoty, pohody a vlastnej hodnoty nezávislého od okolia. Narcisticky zafarbené (výhradne podľa svojich potrieb) a orálne vnímanie okolia ako patriaceho  subjektu sa prejavuje napríklad veľkými nárokmi a túžbou po neobmedzenom uspokojovaní od druhých bez dávania, zlým znášaním frustrácie a netrpezlivosťou, popieraním reality v zmysle otázky: prečo by človek nemohol dostať všetko čo si praje. Ľudia fixovaní na tejto úrovni vývinu zle znášajú samotu a sú náchylní k závislostiam v zmysle nadužívania jedla, alkoholu atď., ktoré im prinášajú úľavu a zmierňujú úzkosti v situácii separácie od významných druhých. Zároveň mávajú strach z aktivity, problém požiadať o niečo, pretože ostatní by mali prirodzene a bezpodmienečne dávať. Pri popretí týchto túžob a ich projekciou do okolia môžu byť dané priania popreté u subjektu, ale veľmi kriticky vnímané u druhých.

Štádium sa končí odstavením dieťaťa od kojenia. Matka by mala pud dieťaťa uspokojiť ne úplne, ale cca na 80% – dieťa musí cítiť, že „je dobré, že sa do tohto sveta malo narodiť“ → svet je dobrý, dávajúci. Deprivácia vzniká pokiaľ nie sú uspokojované orálne potreby dieťaťa, vtedy sa vytvárajú základy pre schizoidné poruchy, hraničné stavy, psychózy. V orálnej fáze sa vytvárajú tieto dvojice vlastností: optimizmus verzus pesimizmus, manipulatívnosť verzus odovzdanosť, ľahkovážnosť verzus podozrievavosť, obdiv verzus závisť. Na miere uspokojenia dieťaťa v orálnej fázy závisí to, ktorá vlastnosť z dvojice bude dominovať.

Orálny sadizmus = orálna agresia, to ako matka reaguje na bolesť. Dieťa hryzne matku pri kojení. Ak je matka úzkostná, cukne pred bolesťou (uhýbanie matky), dieťa si to ešte viac chňapne (stupňovanie agresie). Existujú dva spôsoby ako dieťa zachádza s matkou a jej prsníkom:

1. pasívne prijímanie – dieťa si nedokáže vziať to čo potrebuje („dieťa čaká, čo za ním príde“)
2. aktívne branie – zrelšia forma – dieťa si vezme to, čo potrebuje (priťahuje matkinu pozornosť).

2. štádium – Análne štádium (18 mesiac – 3 rok),

viaže sa k análnym slastiam a ku konfliktom ktoré má dieťa ohľadne chodenia na nočník. Zdrojom slasti je anus (ritný otvor) → všetko, čo sa týka vyprázdňovania dieťaťa Dieťa začína jesť tuhú stravu a pociťovať slasť pri defekácii. Dieťa má tendencie hrať si s exkrementami, ktoré pokladá za svoje „veľkolepé dielo“. Rodičia ho výchovne usmerňujú (napr. dajú mu náhradu – plastelínu, v ktorej sa dieťa „matlá“). Hlavná téma análneho štádia je boj s autoritou, autonómia dieťaťa, moc – hromadenie verzus dávanie. V análnej fáze je najväčší vývoj superega. V západnej spoločnosti sú análne slasti na rozdiel od orálnych spoločensky neprípustné, a preto len zriedkakedy zostanú zachované až do dospelosti. V análnej fázy pri veľkom, reštriktívnom tlaku rodičov k vyprázdňovaniu dieťaťa môžu vzniknúť vlastnosti ako lakomosť, tvrdohlavosť, prehnaná poriadkumilovnosť, presnosť. Naopak pri ľahostajnosti rodičov, keď nebol žiadny tlak na toaletný nácvik môže vzniknúť prílišná veľkorysosť, poddajnosť, neporiadnosť, nespoľahlivosť. Pre zdravý vývoj dieťaťa je dôležité, aby rodičia exkrement prijali ako „darček“ (dielo dieťaťa) a chválili, oceňovali ho za to. Vytvára sa identita, sebauvedomovanie dieťaťa.

Na vyššom stupni pregenitálneho sadisticko – análneho usporiadania sexuálnych pudov vystupuje usilovanie sa o objekt vo forme nutkania k zmocneniu sa objektu. V aktívnej polarite sa uplatňuje zmocňovací pud i jeho sublimované podoby: skúmajúci a zvedavý pud. V pasívnej polarite je prítomná autoerotická slasť z vylučovania. Pod tlakom rozvoja pudov sebazáchovy a skúseností s vonkajším svetom – tlakom reality, sa u dieťaťa rozvíjajú funkcie Ja: vedomie, pozornosť, pamäť, účelné správanie, proces myslenia. Ja prechádza zmenou od slastného Ja k reálnemu Ja, testujúcemu realitu. Uvedomuje si existenciu, uspokojenie poskytujúcich objektov nezávislých od neho. Po vystriedaní čisto narcistického štádia štádiom objektovým, znamenajú vzťahy slasti a strasti vzťahy Ja k objektu. Od pôvodného obsadenia Ja libidom, je libido odovzdávané objektom. Freud rozlišuje teda narcistické libido vlastné Ja a objektové libido, ktoré je umiestňované do objektov. Zároveň si vyvíjajúce Ja uvedomuje svoju závislosť na objektoch, na ich starostlivosti. Snaží sa o dosiahnutie prospechu a vyhnutiu sa škodám. Na jednej strane zabezpečuje efektívnejšie uspokojenie pudových potrieb v realite, na druhej strane sa musí vyrovnať s konfliktom  vnútorných pudových hnutí prejavujúcich sa potrebami, prianiami a ich nenapĺňaním, odmietaním a zákazmi zo strany opatrovníkov, rodičov. Tak sa sexuálne pudy a pudy Ja v štádiu primárneho narcizmu pôvodne zmiešané a navzájom sa podporujúce v snahe o uspokojenie dostávajú do konfliktu. Typickou situáciou je nácvik na nočník, kde dieťa zakúša moc objektov a ich odmietanie preň slastných činností. Ideálny a slasť poskytujúci rodičia sú zároveň zakazujúci, vzbudzujúci agresiu, hnev. Dieťa zároveň prežíva pocity bezmocnosti, čo je veľká rana grandiozite a omnipotencii predchádzajúceho obdobia. Prežíva skúsenosti moci a bezmocnosti, trucovitosti a tolerancie, sadizmu i prijímania zákazov a noriem a to všetko spracováva za hojného prispenia fantázií, ktoré si v tom období vytvára. Tak zákazy rodičov a hrozby trestov od nich môžu vo fantázii dieťaťa vyrásť do predstavy veľmi krutých a ohrozujúcich objektov, odlišných od reálnych rodičovských postáv. Psychika dieťaťa sa stavom úzkosti, strachu z trestu od rodičov alebo z vlastných proti rodičom namierených pudových hnutí snaží čeliť prostredníctvom obranných mechanizmov Já. V tomto období najmä fantáziami o vlastnej neobmedzenej moci, sile a sebestačnosti a fantazijnom popretí reality, ktoré majú korene v skoršom období vývinu a zároveň aj adaptívnejšími mechanizmami: identifikáciou s normami rodičov, ktorí sú obdivovaní ako mocní a šikovní, ďalej rozvíjaním samostatnosti a hrdosti na svoje výkony. Spôsob, akým sa rodičia správajú k dieťaťu, dieťa samotné introjikuje, čiže nevedome zvnútorňuje – včleňuje do svojej psychiky. Zaobchádza so sebou obdobne, ako s ním zaobchádzajú rodičia. Pri potvrdzovaní a podpore zo strany rodičov v procese internalizácie zaujme dieťa k sebe chápavý, seba podporujúci a vlastnej hodnoty si vedomý postoj. Naopak pri neustálej kritike zo strany rodičov, môže dieťa a neskôr dospelý človek byť k sebe nezdravo kritický, prežívať priam zničujúce pocity hanby a sklamania zo seba pri relatívne malých nezdaroch. Pri identifikácii s hodnotami a normami rodičov kladie dieťa a neskôr dospelý človek na seba a svoje okolie obdobné požiadavky ako kládli na neho a na seba rodičia. Zároveň dieťa  v procese internalizácie – psychického zvnútornenia vzťahu medzi ním a rodičmi, očakáva, že s ním budú ľudia zo širšieho sociálneho okolia zaobchádzať podobne ako s ním zaobchádzali rodičia. Má priania voči iným, fantázie a očakávania obdobné ako vo vzťahu k svojim rodičom. V tomto období sú prítomné aj exhibicionistické priania, potešenie z bytia videným a oceňovaným a voyeuristické priania, potešenie z pozorovania. Fixácie na tejto úrovni sa v dospelosti prejavujú v celom spektre v súčasnosti definovaných perverzných a narcistických porúch. Príkladom môže byť lipnutie na dokonalosti spôsobom, v ktorom neúspech znamená znehodnotenie celého človeka. Boj o vlastnú hodnotu je tak bojom o život, právo na existenciu. Pozorovateľné je prísne oddeľovanie dobrého od zlého, tzv. čierno – biele vnímanie, snaha o moc a kontrolu, aby sa človek vyhol odhaleniu nedokonalosti a slabosti, zraneniu. Spôsob vzťahovania sa k druhým je manipulácia. Človek sa buď stiahne zo sociálneho sveta, aby sa vyhol zraneniam, alebo bojuje o dokonalé, výsadné a nespochybniteľné postavenie, o moc a kontrolu nad druhými.

Patologická análna fáza: – hromadenie vecí, peňazí (čím väčší tlak na to, aby dieťa nič nemalo, tým viac mať chce) → nutné rešpektovať autonómiu dieťaťa – právo nepožičať, vymeniť t.j. netlačiť za každú cenu na to, aby sa delilo, obsedantno-kompulzívna porucha, porucha osobnosti – pedant.

Análny sadizmus (agresivita) – zlikvidovať skôr, aby som sa nemusel báť že budem zlikvidovaný ja. Toto obdobie súvisí s obidvomi rodičmi (do popredia sa dostáva aj otec).

 3. štádium – Falické štádium (3 – 6 rok),

zdrojom autoerotického uspokojenia sa stáva oblasť genitálií. Tu vzniká oidipovský komplex a kastračná úzkosť. Pri oidipovskom komplexe ide o nevedomé sexuálne a agresívne hnutia dieťaťa, ktoré sa navonok prejavujú v láskyplnom usilovaní o jedného rodiča so snahou mať ho pre seba ako sexuálneho partnera, a zároveň v snahe vypudiť druhého rodiča ako rivala. Agresia voči rivalovi a zároveň milovanému rodičovi je mechanizmom projekcie prisúdená tomuto objektu a dieťa sa následne obáva trestu od rodiča, akéhokoľvek fyzického či psychického poškodenia rodičom (kastračný komplex). Cieľom sexuálnych hnutí v tomto období je prechod od snahy zmocniť sa objektu k úsiliu získať si jeho pozornosť, obdiv a lásku. Prítomná je veľká ctižiadosť a úzkosť má formu strachu z blamáže s pocitmi hanby. Úlohami pre detské Ja v tejto fáze sú: uznanie odlišnosti pohlaví, uznanie nezvratnosti času a tým aj smrteľnosti, odlišnosti generácií (vylúčenie dieťaťa z rodičovského páru), uznanie inakosti (rodičia majú vlastnú psychiku     a priania nezávislé od prianí dieťaťa), uznanie toho, že vonkajší svet nie je vždy podľa prianí dieťaťa a nebude mať nad ním plnú kontrolu. Láska voči objektu sa stáva opakom nenávisti. Vzťahy k objektom sú ambivalentné, láskyplné i nenávistné voči tej istej osobe. Nenávisť má svoj pôvod v odmietaní vonkajšieho sveta narcistickým Ja, nakoľko to vonkajšie prinášalo dráždivé podnety, je tak prvotná v rozoznávaní medzi Ja a nie Ja a zostáva v úzkom vzťahu k sebazáchove. Dieťa je v tomto období schopné počiatočnej sebareflexie, fantázie o sexuálnom uspokojení a násilí na blízkej osobe zavrhne, hoci sa niekedy trápi ich vynáraním. Nadväzuje vzťahy v trojuholníku s oboma rodičmi, už nie výlučne v duálnom usporiadaní. Vytvára sa priestor pre lásku bez sexuálneho uspokojenia, rivalitu, žiarlivosť bez agresívneho ničenia a odvety. Zvedavosť a skúmanie toho, čo sa deje, ak je vylúčené z páru, vedie k nárastu kognitívnych schopností a učenia v smere porozumenia tomu, ako reálny svet funguje. Nastáva výrazný kognitívny a emočný vývin. Dominujúcim obranným mechanizmom tejto fázy je vytesnenie sexuálnych a agresívnych prianí a identifikácia s rodičom rovnakého pohlavia. Vo falickej fáze pri úzkostnej reakcii rodičov k masturbovaniu dieťaťa môžu vzniknúť tieto vlastnosti ako sebazavrhovanie, neúmerná pokora, bojácnosť, pohlavná zdržanlivosť. Naopak pri žiadnej reakcii, nevšímavosti rodičov na masturbáciu dieťaťa môže vzniknúť ješitnosť, pýcha, slepá odvaha, pohlavná promiskuita. Pre zdravý vývoj dieťaťa je dôležité, aby rodičia reagovali na masturbáciu dieťaťa že je to normálne, rozprávali s ním o tom a vysvetlili, že to treba robiť v intimite. Fixácia na tejto vývinovej úrovni vedie podľa Freuda v dospelosti k neurotickým poruchám.

 4. štádium – štádium latencie (6-12 rok),

vo vývine libida súvisí s obdobím od začiatku školskej dochádzky do puberty. Tlakom pochádzajúcim z oidipovského obdobia sa dieťa vyhne odložením prianí, pravdepodobne prostredníctvom fantázie, že ak vyrastie, bude mať väčšiu nádej imponovať a konkurovať. Zároveň sú nároky pudov na uspokojenie znížené z fyziologických príčin, a tak Já nemusí vydávať toľké množstvo energie na obranu voči nim. V tomto období sa rozvíjajú schopnosti Ja v smere rozvoja kognitívnych schopností a zručností v zaobchádzaní s realitou, dieťa sa vyrovnáva s nedostatkami rodičov. Prítomné bývajú fantázie, že pochádza z inej vznešenejšej rodiny, kde malo múdrejších, obdivu hodných rodičov a pravdepodobne bolo unesené a jeho súčasní rodičia, ktorí sú vcelku milí hoci nedokonalí ľudia, sa ho ujali, tzv. fantázia rodinnej romance. Prítomné sú aj fantázie o bití za zakázané priania a činnosti. Freud za dominujúci obranný mechanizmus tejto fázy považoval reaktívny výtvor.

 5. štádium – genitálne štádium (12 rok – puberta),

orientácia na genitálne orgány opačného pohlavia. Orientácia skôr na dávanie ako branie. V tomto období nárast pudových hnutí naliehajúcich na uspokojenie ruší vytesnenia a znepokojivé predstavy prenikajú do vedomia. Predchádzajúca dosiahnutá psychická rovnováha je opätovne narušená, čoho prejavom sú napríklad stavy tzv. žravosti, lásky k neporiadku. Oidipovský komplex ožíva u dievčat napríklad v predstave, že by mohli byť pre otca lepšími partnerkami ako nemožná mama. U chlapcov sa prejavuje v nepochopení, ako si matka mohla zobrať tak neschopného chlapa. V období adolescencie je možné sledovať ako sa dospievajúce Ja snaží vyrovnať s tlakom pudových hnutí využívajúc mechanizmy predchádzajúcich období. Obdobia sexuálnych výstrelkov, búrlivých konfliktov sú striedané s obdobiami asketizmu – extrémnej formy reaktívneho výtvoru a intelektualizácie. Zároveň v období dospievania mladý človek presunie záujem z rodičovského objektu na osobu z vlastnej generácie a z inej rodiny, a tým jeho sexualita nemusí byť schválená rodičmi. Témou tohto obdobia je utvorenie dospelej identity, čo je sprevádzané tzv. adolescentnou krízou v priebehu štrnásteho až šestnásteho roku života, prípadne do dvadsiateho roku. V tomto období je adolescent veľmi zraniteľný v oblasti pocitu vlastnej hodnoty. Zvýšené zaujatie sebou, egocentrizmus, potvrdzovanie vlastnej hodnoty, devalvácie a čierno-biele vnímanie okolia i snaha odpútať sa od rodičov prostredníctvom protestov, rebélie, výbuchov hnevu v situácii zneistenia, či ohrozenia zahanbením, nebývajú považované za patologické formy narcizmu. Zrelými obrannými mechanizmami v období dospelosti po adekvátnom zvládnutí dospievania sú najmä sublimácia, altruizmus, humor a anticipácia. Cieľom nie je len uspokojenie partnera ale aj seba, zároveň aj stabilita a zázemie citovej väzby. Hodnotou ženy je starostlivosť, hodnotou muža potencia.

Smerovanie psychoanalýzy v období po Freudovi prešlo od zamerania pozornosti na pudové hnutia a pohľadu na dieťa, ktoré sa ich snaží ovládnuť, potlačiť, spraviť ich prijateľnými pre spoločnosť prostredníctvom identifikácie s normami rodičov k zameraniu na adaptívne schopnosti dieťaťa a ich vývin. Výskum sa venoval pozorovaniu malých detí a rozvíjal vývinovú psychológiu s ustanovením rôznych vývinových línií psychiky spoločne s novým odborom vývinovou psychopatológiou. Okrem psychosexuálneho vývinu sa ustanovili ďalšie vývinové línie: vývin ega a superega, vývin obranných mechanizmov od nezrelých k zrelým, vývin foriem úzkosti, vývin seba reflektujúcej subjektivity, vývin vzťahov subjektu k objektu. V analytickej liečbe to viedlo k prechodu od psychoanalýzy čisto neurotických porúch k dlhodobejšej analýze a liečbe celej osobnosti, psychotických i psychosomatických ochorení. Zdôrazňoval sa význam prvých vzťahových skúseností pre formovanie osobnosti, zaviedol sa konštrukt mentálnej reprezentácie. Mentálna reprezentácia je duševná, pamäťová, emočne zafarbená a relatívne stála predstava niečoho, čo bolo subjektívne vnímané. Najmä psychoanalytická teória objektových vzťahov sa sústredila na to, ako pôsobia reprezentácie raných skúseností s primárnymi postavami v detstve na formovanie osobnosti a neskorších vzťahov.

V psychoanalytických teóriách motivácie postupne získavala prioritu tzv. „vzťažnosť“ pred princípom vyhľadávania slasti aj pred princípom sebarealizácie. Vychádzalo sa zo zistení pri pozorovaní malých detí a liečby dospelých pacientov, že pre udržanie kontaktu a vzťahu je človek ochotný podstúpiť najrôznejšie útrapy a dokonca aj v extrémne nepriaznivých situáciách má tendenciu aspoň nejaký vzťah si vybudovať. Vzťažnosť, prianie po rezonancii a uskutočnení bezpečného vzťahu, sa začala pokladať za základnú ľudskú potrebu, motivačnú silu. Jej korene sú v bazálnom pocite akceptácie práva na život, ktoré má svoj začiatok v láskyplnom uvítaní novorodenca na svet. Až sekundárne, prostredníctvom primárneho vzťahu s opatrovateľom, sú motivačnými silami usilovanie o dosiahnutie slasti, vyhýbanie sa bolesti, dosiahnutie narcistického seba potvrdenia, istoty, pohody. Všetko, čo takýto bezpečný vzťah frustruje a ohrozuje, sa signalizuje v psychike úzkosťou. Vzťahové teórie postupne rozvíjali Bowlby s teóriou emočných väzieb, Stern, Kleinová, Mahlerová, Winnicott, Spitz, Balint, Kohut a mnohí iní.

S významnou schémou vývinu prišiel Erik Erikson. Vplyvný predstaviteľ štrukturálnej vývinovej teórie, sa primárne zaujímal o otázku interakcie sociálnych noriem a biologických pudov pri vytváraní self (já) a identity. Erikson bol výnimočný medzi psychoanalytikmi v tom, že sústredil pozornosť na kulturálne a rodinné faktory a poňal vývin ako celoživotný cyklus. Jeho preslávený popis ôsmich vývinových štádií (deviate po jeho smrti doplnila jeho manželka Joel), bol založený na biologických udalostiach, ktoré narušujú rovnováhu medzi pudmi a sociálnym prispôsobením. Pokiaľ by jedinec nezvládol vývojovú úlohu osvojením nových zručností a prístupov, došlo by k zastaveniu vývoja osobnosti, čo by ohrozilo neskoršie vývojové štádiá. Jeho teória vniesla do psychoanalytického vývojového modelu plasticitu a zdôraznila potrebu súvislého sebapoňatia v ústretových spoločenských podmienkach. Erikson rozšíril Freudov problematický koncept erotickej zóny do prijateľnejšej idey “orgánového módu”. Koncept módu fungovania umožnil Eriksonovi zostať v pudovom modely, ale zároveň aj uviedol celé série konštruktov zahrňujúcich identitu a základnú dôveru. Eriksonov koncept rozšíril psychickú funkciu telesnej fixácie. Urobil rozhodujúce rozlíšenie medzi pudovým vyjadrením a módom fungovania, čím sa otvorili nové obzory pre psychoanalytické chápanie ľudského správania. Erikson nám ukázal, ako môže osoba zistiť, že prostriedok uspokojenia, pôvodne spojovaný s určitým štádiom či erogénnou zónou, ponúka užitočný spôsob vyjadreniam neskorších prianí a konfliktov. To umožnilo zaviesť celý rad konštruktov, vrátane identity, generativity, pseudošpeciácie a základnej dôvery. Počas viacerých rokov bol po Freudovi najčastejšie citovaným psychoanalytikom v psychologických učebniciach. Westen považuje skúmanie eriksonovských konceptov identity, intimity a generativity za metodologicky najfundovanejšie štúdie inšpirované psychoanalytickými vývojovými teóriami.

Erikson svojím vhľadom ďaleko predbehol dobu tým, že zdanlivo bezvýznamné skúsenosti sa nakoniec nahromadia a povedú k „pevnému ustanoveniu trvalých vzorcov pre preváženie základnej dôvery nad základnou nedôverou…miera dôvery odvodenej od najranejšej detskej skúsenosti zrejme nezáleží na absolútnom množstve jedla či prejavov lásky, ale skôr na kvalite materského vzťahu“.

René Spitz, bol jedným z prvých, ktorý pripísal primárnu dôležitosť vzťahu matky-dieťaťa ako sily, ktorá môže urýchliť vývin vrodených schopností dieťaťa. Ďalej opísal seba-regulačné procesy – také ako citová regulácia, ktorá môže zvýšiť odolnosť dieťaťa. Spitz upozornil ako jeden z prvých psychoanalytikov na výskyt depresie u detí v rannom veku, v dobe, keď väčšina psychoanalytikov stále predpokladala, že deti nemajú psychologické schopnosti prežívať trvalé utrpenie a zúfalstvo.

Edith Jacobson, jedna z veľkých inovátoriek Severoamerickej psychoanalytickej vývinovej teórie, predpokladala, že pretože ranné pudové stavy sa posúvajú kontinuálne medzi objekt a self, tak stav primitívnej fúzie existuje medzi selfovými a objektovými reprezentáciami. Jacobson navrhla, že introjekcia a identifikačné procesy premiestňujú stav primitívnej fúzie a že cez tieto vlastnosti a konania objektov sa stávajú internalizovanými časťami sebaobrazu. Ďalej aplikovala jej vývinové perspektívy do širšej variety porúch, osobitne do depresie, ktoré ona asociovala s medzerou medzi reprezentáciou self a ego-ideálom.

Hans Loewald bol pravdepodobne najvplyvnejší reformátor Severoamerickej psychoanalytickej tradície. Loewald predložil vývinový model, ktorý má svoje centrum motivačnej sily smerom k “integratívnej skúsenosti”. Organizujúcu aktivitu definuje ako “základný spôsob fungovania psyché”. Jeho základný predpoklad bol ten, že všetka mentálna aktivita je vzťahová (aj interakčná aj intersubjektívna). Internalizácia (učenie) je základným psychologickým procesom, ktorý ženie vývin. Ako Friedman poznamenal, Loewald videl štruktúry ako procesy. Loewald odobral dôraz kladený na metapsychológiu a navrhol jemnú revíziu klasického modelu a to tak, že umiestnil internalizáciu, porozumenie a interpretáciu ako jeho centrum modelu, a to na miesto pudov a obrán proti nim.

Priami pozorovatelia detí a detskí psychoanalytici (napr. Fraiberg, A.Freud) nás učia, že detská ani symptomatológia dospelých nie je fixovaná, ale skôr obe vytvárajú dynamický stav, ktorý sa znásobuje a preplieta na základný vývinový proces ako podhubie. Štúdie A.Freudovej o narušených, ale aj zdravých deťoch, ktoré boli vystavené značným sociálnym stresom, ju viedol k formulovaniu relatívne porozumiteľnej vývinovej teórie, v ktorej môže byť emocionálna zrelosť dieťaťa mapovaná nezávisle na diagnostikovateľnej patológii. Osobitne v jej rannej práci v rôznych vojnových škôlkach identifikovala množstvo charakteristík, na ktoré sa neskorší výskum napojil v otázke „odolnosti“. Napríklad, Freudovej pozorovania hovoria výstižne o sociálnej podpore, ktorú si mohli deti poskytovať a aj poskytovali navzájom v koncentračných táboroch, teda takú podporu, ktorá zaistila ich fyzické a psychické prežitie. Nedávny výskum týkajúcich sa detí prežívajúcich vážnu traumu potvrdil jej predpoklad o protektívnej sile sociálnej podpory. Práca Anny Freudovej tak zostala blízko externej reality dieťaťa a poskytuje tak množstvo dôležitých aplikácií. Zaoberala sa prvými rokmi života dieťaťa. Tvrdila, že dieťa sa rodí s neštruktúrovanou psychikou, ktorá sa vyvíja k objektívnej vzťahovosti, oproti názoru Kleinovej ktorá hovorila, že dieťa sa rodí so štruktúrovanou psychikou.

Anna Freudová bola tiež priekopníčkou pri identifikácii dôležitosti rovnováhy medzi vývinovými procesmi. Ako prvá psychoanalytička adaptovala koherentnú vývinovú perspektívu na psychopatológiu, poskytla podrobnú vývinovú teóriu, použijúc metaforu vývinových línií s dôrazom na kontinuitu a kumulatívny charakter detského vývinu. Napr. aspekty detského vzťahu k matke by mohli byť opísané ako línie, ktoré smerujú od závislosti k emocionálnej sebadôvere (nezávislosti) k dospelým objektovým (subjektovým) vzťahom. Existujú dva hlavné dôvody na ocenenie otázky vývinových línií A.Freudovej. Prvý dôvod je ten, že koncept poskytuje zhodnotenie štádia detskej emocionálnej maturácie „po boku“ psychiatrických symptómov. Druhý dôvod je ten, že nerovnosť vývinu môže byť považovaná za rizikový faktor pre psychiatrickú poruchu a preto vývinové línie majú aj etiologickú významnosť. Problém dieťaťa môže byť vnímaný ako „uväznenie“ alebo regresia pozdĺž určitej línie vývinu.

Ranné fázy vývinu podľa Anny Freudovej sú :

  • od kojenia k racionálnemu príjmu potravy,
  • od inkontinencie k ovládaniu,
  • od nezodpovednosti za svoje telo k zodpovednosti, 
  • od egocentričnosti k družnosti a
  • od záujmu o svoje telo k záujmu o hračku a záujmu o prácu.

Freudovej naliehanie na doslovnom použití modelu pudov svojho otca limituje použitie jej modelu. Považovala rovnováhu medzi id, ego a superego, pudovú fixáciu atď. ako najvedeckejšie aspekty príspevkov svojho otca a nebola ochotná ich opustiť. Ale jej revízia štrukturálneho modelu je skrytá za jej skromnosťou týkajúcou sa významnosti jej inovácií. Žiak Anny Freudovej Jozef Sandler, bol britský psychoanalytik. Jeho práce v Británii týkajúce sa vývinových prác A.Freudovej a Edithy Jacobsonovej predstavujú najlepšiu integráciu vývinových perspektív psychoanalytickej teórie. Jeho podrobný psychoanalytický model umožnil vývinovým výskumníkov integrovať svoje zistenia do psychoanalytickej formulácie, ktorú boli klinici schopní aj využiť. V centre Sandlerovej formulácie leží reprezentačná štruktúra, ktorá obsahuje aj realitu a distorziu (narušenie) a je pudovou silou psychického života. Sandler diferencoval hlboko nevedomé hypotetické štruktúry považované klasickou psychoanalýzou, že sa rozvíjajú v rannom veku a ktoré sa nemajú šancu priamo vynoriť do vedomia (minulé nevedomie) z prítomného nevedomia, ktoré tiež pracovalo, ako to Freud opísal (je iracionálne, iba čiastočne pozorujúce princíp reality, ale principiálne zaoberajúce sa skôr súčasnou než minulou skúsenosťou).

Margaret Mahlerová ponúka vývinový model, v rámci ,ktorého sú objektné vzťahy a self chápané ako dôsledky pudových výkyvov. Sústredí sa na rast od jednoty “ja” a “nie-ja” ku konečnej separácii a individuácií. Tvrdí, že “biologické narodenie ľudského dieťaťa a psychologické zrodenie jedinca sa časovo nezhoduje”. Separácia sa týka vynorenia dieťaťa so symbiotickej fázy s matkou, zatiaľ čo “individuácia sa týka činov, význačných pre získanie individuálnych charakteristík dieťaťa”. Predpokladá, že dieťa sa vyvíja od “normálneho autizmu” cez “symbiotické obdobie” k štyrom subfázam separačno-individuačného procesu. Každý krok je silne ovplyvnený povahou interakcie medzi matkou a kojencom, zvlášť takými faktormi, ako sú ranné symbiotické uspokojenie a matkina emočná dostupnosť.


Mahlerová popisuje stav novorodenca v prvých týždňoch života ako normálny autizmus. Predpokladá, že prežitky sa obmedzujú na “ložiská stôp spomienok na dve prapôvodné vlastnosti, slasť – dobré verzus bolesť – zlé. Kojenca obklopuje “austistická ochrana , ktorá nepúšťa vonkajšie podnety”. Mahlerová prišla s názorom, že patologický autizmus (ako u vývinovej poruchy) je základným obranným prístupom tých detí, “ktoré nemôžu využiť maják citovej orientácie“ a “je pokusom o diferenciáciu a deanimáciu”. Taktiež upozornila, že takzvané negatívne symptómy schizofrénie (sťaženia sa do seba, plochosť afektu) sú obranné. Od druhého mesiaca kojenec vstupuje do symbiotickej fáze, pre ktorú je príznačné hmlisté vedomie uspokojivého objektu. V tomto stavu nerozlíšenej fúzie s matkou v ktorej “ja” a “nie-ja” sa nachádzajú v “bludnej, somato-psychickej omnipotentnej fúzii” so spoločnou hranicou založenou na ochrannom štíte pred podnetmi. Mahlerová chápe uspokojivý vývoj symbiotickej fázy ako zdroj dobrých pocitov voči self a aj objektu, pretože sú v nej obsiahnuté počiatky infantilnej fantázie o všemocnosti, na ktorej sa kojenec s matkou podieľa. Pokiaľ sa matka ku kojencovi správa úzkostne, nevypočítateľne či nepriateľsky, potom nebude mať dieťa pri individuácií spoľahlivý referenčný rámec pre spätnú percepčnú a emočnú kontrolu svojej symbiotickej matky. Margaret Mahlerová upozorňuje na detskú odolnosť a schopnosť u matky vyvolať dobrotivosť aj navzdory nepriaznivým podmienkam. Závažne ohrozená symbiotická fáza však môže zanechávať trvalé jazvy na charaktere vo forme roztrieštenia identity, neuvážlivého hedonizmu, kognitívneho oneskorenia .

Podľa Mahlerovej začína separačno-individuačný proces okolo štvrtého až piateho mesiaca v subfáze diferenciácia, ktorá sa označuje ako liahnutie (diferenciácia telesného obrazu), kedy dieťa už môže začať vnímať zmyslovú slasť, pokiaľ bolo splnené jeho symbiotické uspokojenie. Odvracia sa od matky, čím sa začína od nej odlišovať. Od deviateho do približne pätnásteho až osemnásteho mesiaca nastáva – praktizujúca – nacvičovacia subfáza. Dieťa sa učí pohybovať a vrcholí u neho presvedčenie o jeho vlastnej magickej všemocnosti, ktorú si odvodzuje od pocitu, že s matkou zdieľa jej magické schopnosti. Aj keď sa k matke vracia pre “citové dobytie”, prežíva “zamilovanosť do sveta”, ktorý sa mu ponúka k prebádaniu. Pre utváranie identity má význam stimulačný efekt fyzickej zdatnosti “pre vymedzenie telesných hraníc a uvedomenie si telesných častí a telesného self”. Batoľa je rozradostené nad “únikom od sklonu splynúť s matkou alebo sa ňou nechať pohladiť”. Tu Mahlerová zdôrazňuje, že agresia sa začína objavovať v tejto subfáze a slúži separácii a individuácii, čo znamená odklon od Freuda , ktorý agresivitu považoval za vrodenú. “Znova zbližujúca“ subfáza prebieha od pätnásteho až osemnásteho do dvadsiateho štvrtého mesiaca. Dieťa si začína viac uvedomovať svoju odlúčenosť, separačnú úzkosť, a preto vzniká potreba byť s matkou.

Mahlerová popisuje ako dieťa je všade matke v pätách, a pritom od nej odbieha alebo na nej lipne a pritom ju odstrkuje. Tomuto protichodnému správaniu hovorí “ambitendencia”. “Dieťa zároveň vyjadruje prianie znovu sa spojiť s objektom lásky , ale aj strach, že ju tento objekt pohltí”. Zvládnutie tejto fáze je rozhodujúci pre budúci vývoj dieťaťa. Matka musí zlúčiť emočnú dostupnosť s “jemným postrčením” k samostatnosti. Ak sa matkin postoj nachýli na jednu alebo druhú stranu, dieťa môže začať byť zúfalé závislé a neodbytné len s ťažkosťami bude javiť dostatočný záujem o okolie a bude mať narušenú dôveru vo vlastné fungovanie.

Štvrtou subfázou je “konsolidácia individuality a počiatky citovej objektnej stálosti”, začína sa tretím rokom života. Hlavnou úlohou je dosiahnutie individuality a citovej stálosti, čo predpokladá, že bola vybudovaná kognitívna symbolická vnútorná reprezentácia objektu. Potencionálne celoživotný charakter tejto fázy zdôrazňujú ďalšie úlohy: internalizácia rodičovských požiadaviek, zjednotenie dobrých a zlých reprezentácii do integrovaného celku, vybudovanie genderovej identity atd.

Zameranie sa na subjektové vzťahové teórie ranného vývinu a infantilnej fantázie zaznamenalo posun v pohľade na psychoanalýzu z tragickej (tragický pohľad) na niečo viac romantickejšie. Klasický pohľad, zakorenený v Kantovskej filozofickej tradícii, sa drží toho, že snaha a zápas o autonómiu a vládu myslenia je podstatou ľudskej bytosti. Naopak, romantický pohľad, nájdený u Rousseaua a Goetheho, oceňuje autentickosť a spontánnosť nad uvažovanie a logiku. V klasickom pohľade je človek videný ako vrodene limitovaný, ale schopný aspoň čiastočne prekonať svoje tragické nedostatky, limity a stať sa skutočne poctivý a mravný. Romantický prístup pravdepodobne pramení z práce Ferencziho a je reprezentovaný v práci Bálinta, Winnicotta a Guntripa v Británii a u Modela a Adlera v USA. Romantický psychoanalytický pohľad je nepochybne viac optimistický, vidí človeka ako plného potenciálu a dieťa vníma ako pripravené realizovať svoj osud. V klasickom psychoanalytickom pohľade je konflikt vsadený do normálneho vývinu. Nie je úniku z ľudskej slabosti, agresie a deštruktivity a život je konštantný boj proti reaktivácii infantilných konfliktov.

Podľa kleiniánsko-bionovského modelu dieťa prichádza na svet so svojou pudovou výbavou, libidinóznymi a agresívnymi pudmi. Rané ego dieťaťa je pudené k integrácii a organizácii, sebazáchove. Všetky telesné a emočné zážitky dieťaťa vytvárajú v jeho psychike mentálne reprezentácie vo forme nevedomých fantázií, prostredníctvom ktorých spracováva svoje skúsenosti s vonkajším svetom i vnútornými hnutiami v dôsledku prežívania uspokojenia, čiže slasti alebo s úzkosťou a hnevom prežívanej frustrácie, strasti. Nevedomá fantázia reprezentuje konkrétny obsah pudenia, či pocitov. Pôvodnou úzkosťou dieťaťa je úzkosť zo zničenia. Jej základ tvorí jednak prežitý stav bezmocnosti a strasti v situácii pôrodu a jednak sila jeho agresívnych impulzov v reakcii na frustráciu.

Melanie Kleinová sa vo svojej vývinovej teórie objektných vzťahov zameriava na prvý rok života dieťaťa. Analyzovala svoje vlastné deti. Na rozdiel od Freudovej prichádza s predstavou, že dieťa sa rodí so štruktúrovanou psychikou. Podľa nej je vrodená pudová výbava dôležitejšia ako vplyv prostredia. V kleiniánskom modely má ľudská psyché dve základné pozície: paranoidno-schizoidnú a depresívnu.

V paranoidne – schizoidnej pozícii ide v podstate o označenie spôsobu psychického fungovania normálne prítomného v tomto období vývinu do troch, štyroch mesiacov. V prvých kontaktoch s vonkajším svetom dieťa nevníma vonkajšie objekty ako celé, ale len ich časti. Pudové hnutia hľadajú svoje uspokojenie za pomoci prekonceptu prsníka a matkinho tela, nachádzajú v nich svoj objekt. Matkino telo a spočiatku prsník, predstavuje vo fantázii dieťaťa pokladnicu všetkého dobrého, čo sa dá získať. Primárne procesy projekcie, teda presunutia libida a agresie na matkin prsník, sú počiatkom objektových vzťahov k vonkajším objektom. Primárne procesy introjekcie, teda zvnútornenia, tvoria základ vytvárania vnútornej reprezentácie objektu a reprezentácie seba. Pri uspokojovaní a pocitoch slasti prežíva dieťa matkin prsník ako dobrý a jeho zvnútornením tvorí základ pre prežívanie pocitu bezpečia, dôvery, nádeje, viery v dobro. Vytvára si základ mentálnej reprezentácie dobrého uspokojujúceho objektu a dobrého spokojného self. Ak je dieťa hladné alebo matka neprítomná, fantázia dieťaťa vytvára predstavu zlého, a na základe telesných vnemov z vnútra dieťaťa útočiaceho prsníka, či škodiaceho objektu, ktorý spôsobuje strasť. Vzrastá v ňom agresívne pnutie a motivácia zničiť zlý prsník, aby sa dostavil dobrý. V súvislosti s orálnymi impulzmi vo svojej fantázii zlý prsník hryzie, trhá, pohlcuje a ničí. V súvislosti s uretrálnymi a análnymi impulzmi dieťa útočí vo fantázii na zlý prsník jedovatým močom a explozívnymi výkalmi. Neznesiteľné pocity nenávisti sú projekciou prisúdené vonkajšiemu objektu, aby sa ich ego zbavilo a vyhlo sa dezintegrácii. Od zlého prsníka dieťa potom očakáva podobnú odplatu. Tak je vonkajší prsník prežívaný ako ohrozujúci, prenasledujúci, útočiaci. Introjekcia a projekcia sú základné mechanizmy, ktorými sa vyvíjajúce sa ego zmocňuje sveta a organizuje svoju skúsenosť. Neskôr sa časti objektov vonkajšieho sveta skúsenosťou a v snahe ega o syntézu integrujú do celkov. Dobrého objektu, poskytujúceho slasť, sa chce dieťa zmocniť, introjektovať ho do seba a identifikovať sa s ním ako so súčasťou seba. Vytvára si predstavu dobrého objektu a zároveň dobrého seba. Svoje neúnosné negatívne afekty prisudzuje zlému objektu, ktorý je následne vnímaný ako prenasledujúci a ubližujúci. Zároveň mechanizmom introjekcie dieťa zvnútorní aj zlý objekt (utvorený projekciou), vzniká zlá vnútorná reprezentácia objektu. Dobrý objekt vonkajší aj vnútorný je idealizovaný, zlý sa dieťa snaží zničiť alebo poprieť jeho existenciu. Témou tohto obdobia je chamtivosť, prianie po neobmedzenom uspokojovaní, ktorú dieťa prežíva aj očakáva od objektu. Dobrý objekt (prsník, neskôr celá matka) je prvým prototypom dobra, trpezlivosti, veľkorysosti, nádeje a tvorivosti. Vývin objektových vzťahov je na úrovni čiastočných objektových vzťahov, kde dobré a zlé nie je ešte rozpoznané ako celok. Objekt vonkajšieho sveta je v tomto období v psychike dieťaťa reprezentovaný ako niekoľko protichodne afektívne obsadených reprezentácií. V emočnom živote dojčaťa je typické rýchle striedanie intenzívnej lásky s nenávisťou, vonkajšej a vnútornej situácie, kontaktu s realitou a prevahou fantázie. Na ochranu dobrých od zlých objektov slúži mechanizmus štiepenia a nápomocnými mechanizmami v tejto fáze sú idealizácia dobrého objektu, jeho predpokladaná omnipotencia, popretie zlého objektu a projektívna identifikácia.

Prevahou dobrých skúseností s objektmi nad zlými sa v procese internalizácie dieťa identifikuje s dobrým objektom, posilní sa jeho ego a stane sa schopným containovať deštruktívne myšlienky. Dieťa má menšie pudenie k nenávisti a sila zlého objektu sa skúsenosťou oslabuje. V období od troch do šiestich mesiacov dochádza v primeranom prostredí k pokroku v integrácii ega. Psychický vývin postupuje od paranoidne- schizoidne k tzv. depresívnej pozícii. Uspokojujúce skúsenosti podporujú proces integrácie ega a syntézu objektu. Naopak frustrácia a úzkosť vedú k fragmentácii, tendencii ega štiepiť seba a objekt. Dojča má schopnosť v období od ôsmych mesiacov matku vnímať väčšinou ako celý objekt, zodpovedný za dobré aj zlé skúsenosti. Zároveň dochádza k integrácii vnútornej reprezentácie objektu. Prejavuje sa tu syntetizujúca funkcia ega. Dieťa objavuje aj vlastnú ambivalenciu v láske a nenávisti voči objektu, dochádza k integrácii reprezentácie seba a prežívaniu zodpovednosti za svoje pocity a fantázie. Ego je v tejto pozícii integrovanejšie, vyvíja sa vedomie, intelektové schopnosti, vzťah k vonkajšiemu svetu. Fantázie sú stále zložitejšie a diferencovanejšie, vyvíja sa symbolická funkcia v prechode od symbolickej ekvivalencie k symbolickej reprezentácii. Vytvorenie vnútornej reprezentácie objektu a skúsenosť s neprítomnosťou vonkajšieho objektu umožňuje dieťaťu prežívať pocity viny za agresívne impulzy namierené voči milovanému objektu s možnosťou jeho poškodenia, zničenia (fantázia dieťaťa, že objekt svojou agresiou zničilo) a nastoľuje snahu o reparáciu objektu, odčinenie. S opätovnou prítomnosťou objektu je možné prežívať, že snahy o reparáciu boli úspešné, prežívané agresívne pnutia objekt nezničili, a to vytvára u dieťaťa intrapsychický pocit bezpečia i schopnosť odlíšiť fantáziu od reality. Vytvára si stálu reprezentáciu objektu, čo umožňuje znášať separáciu. Zároveň sa rozvíja láska a vďačnosť voči objektu za poskytovanie uspokojenia, ktoré sú v konflikte s nenávisťou a závisťou za odopieranie dobra. Uvedomenie si oboch stránok vedie u dieťaťa k uvedomeniu si dôležitosti objektu, smúteniu za objektom v jeho neprítomnosti a radosti z opätovného stretnutia. Úzkosť tejto pozície Kleinová označuje ako depresívnu úzkosť. Prítomný je strach zo straty lásky objektu a prežívaná vina sa vzťahuje k deštrukcii a strate milovaných vnútorných aj vonkajších objektov. Smútok sprevádzajúci predpokladanú stratu dôležitého objektu je veľkým vývinovým krokom. V predchádzajúcom období strata musela byť popretá, pretože by bola život ohrozujúca. Tieto procesy primárne zamerané na matku prechádzajú svojimi zmenami aj voči otcovi a ostatným blízkym osobám. Vyvíja sa zrelšie superego. Ego ideál je utváraný identifikáciami s prevažne dobrým objektom a predchodca svedomia kritizuje za zranenie objektu lásky. Ego je pudené prisudzovať projekciou, prenášať a rozdeľovať priania, emócie, vinu i pudenie k reparácii na nové objekty a záujmy. To je podľa Kleinovej po celý život hlavným motívom procesu sublimácie, pri ktorom sa pudová energia vybíja v nepudových formách správania (v oblasti reči, uspokojujúcich činností, záujmov). Pre depresívnu pozíciu je rozhodujúce dosiahnutie separácie dieťaťa od opatrovníka a  percepcia samostatnosti objektu. Dieťa tak môže vnímať priania matky vzťahujúce sa k niekomu tretiemu, otcovi či súrodencovi, čo vníma so znepokojením prináležiacim oidipovskému komplexu. Môže prežívať intenzívne pocity závisti, rivality a žiarlivosti, kde sa tí tretí, nielen ono a matka, uspokojujú v orálnych, análnych a genitálnych potrebách, v situácii, keď ono je vylúčené. Svoje fantázie spracováva v hre, snoch, rozvíja a koriguje ich v kontakte s realitou.

V depresívnej pozícii deštruktívne impulzy reprezentované nevedomými fantáziami v konflikte medzi láskou a nenávisťou, schopnosťou milovať a ničiť, prechádzajú spracovávaním svojho vývinu. Od chamtivosti raného obdobia s neukojiteľným bažením presahujúcim potreby subjektu s fantáziami o vysatí a pohltení prsníka, cez závisť, ktorej cieľom je frustrujúci objekt nielen zničiť ale aj znehodnotiť, a tým zničiť aj tvorivosť objektu (schopnosť tvoriť dobré) k žiarlivosti. Závistlivý impulz paranoidne schizoidnej pozície si praje odobrať objektu, či znehodnotiť objekt, ktorý má to, čo  by si subjekt prial pre seba. Závisť narúša schopnosť dosiahnuť radosť, pretože devalvuje a poškodzuje dobrý objekt, ktorý je zdrojom dobrotivosti, a tak podkopáva rozvoj vďačnosti. Vďačnosť rozvíjaná v depresívnej pozícii je úzko previazaná s veľkorysosťou. Vnútorné bohatstvo a veľkorysosť voči druhým je výsledkom asimilácie dobrého objektu, a tak je človek schopný zdieľať svoje dary s ostatnými. To umožňuje introjekciu priateľského vonkajšieho sveta, ktorý prináša pocit obohatenia vo vzájomnej výmene dávania a prijímania. Pri žiarlivosti v depresívnej pozícii na rozdiel od závisti predchádzajúceho obdobia subjekt prežíva, že to, o čo bol pripravený je láska alebo cíti hrozbu, že ho o lásku pripraví nejaký rival. Dieťa prechádza z duálneho spôsobu vzťahovania sa k vzťahom v trojici.

V dostatočne dobrých podmienkach vyvíjajúce sa ego postupne používa stále zrelšie obranné mechanizmy na zvládanie úzkosti. V prechodnom období využíva tzv. obsedantné mechanizmy: izoláciu, presunutie, odčiňovanie, reaktívny výtvor. Neskôr zrelosť dosahuje v používaní vytesnenia ako základného obranného mechanizmu. Integrované a egom asimilované superego so systémom hodnôt a noriem určuje, ktoré agresívne a libidinózne impulzy a fantázie ego prostredníctvom vytesnenia drží mimo oblasť vedomia. Konštitučne dané alebo nepriaznivými okolnosťami v detstve posilňované agresívne pnutie môže byť veľkým problémom vo vývine, ktoré bráni úspešnému prepracovaniu depresívnej pozície.

Bion rozpracoval myšlienky Kleinovej, ako prvý poukázal, že depresívna pozícia nie je nikdy permanentne získaná. V skutočnosti, samotný pojem „pozícia“ naznačuje permanentnosť, ktorý má tento stav mysle len zriedkakedy. Ďalej poukázal na potrebu ochrannej identifikácie v detstve, na čas, kedy nie je dieťa schopné absorbovať všetky svoje intenzívne skúsenosti. Projekciou nespracovaných elementov do inej ľudskej mysle (ako do kontajnera), ktorá ich môže akceptovať a transformovať ich do významov a myseľ dieťaťa sa s tým môže takto vysporiadať, zvládnuť nápor týchto elementov. Naozaj schopné matky zažívajú a transformujú tieto pocity (Bionove „beta-elementy)“ do tolerovateľnej formy a to tak, že kombinujú zrkadlenie netolerovateľného citu s emocionálnymi signálmi indikujúcimi pre dieťa, že tento pocit je pod kontrolou (Bionova“alfa-funkcia“).

Kleinovské vývinové koncepty sa stali populárnymi, pretože poskytujú výborné opisy klinickej interakcie medzi či už detským alebo dospelým klientom a analytikom. Napríklad, projektívna identifikácia zobrazuje zblízka kontrolu, ktorú primitívna mentálna funkcia môže uplatniť nad analytikovou mysľou.

Post-Kleinianski psychoanalytici boli osobitne nápomocní v zdôraznení vplyvu emocionálneho konfliktu na vývin kognitívnych schopností. Ale neexituje žiadny dôkaz, ktorý by potvrdzoval Kleinovej implicitné vyjadrenie, že dojča sa vzťahuje k subjektu už ako psychická entita. Melanie Kleinová neustále atribuovala vedomie myslenia dieťaťu, o čom teraz vieme, že dieťa nemá až do minimálne druhého roku života. Vyvstáva otázka prečo Kleinová datuje patológiu do takých ranných štádií. Odpoveď môže byť tá, že mentálne stavy v dojčenskom veku (infant ako dojča) sú extrémne náročné na pozorovanie a preto nepravdepodobné, že by bol postulát o závažnosti patogénnych procesov v rannom detstve vyvrátený. Psychoanalytické pozorovanie dojčaťa tiež dovoľuje široko diferencujúce sa interpretácie. Akumulujú sa však dôkazy, že väčšina z najdôležitejších mentálnych porúch v dospelosti majú naozaj svoju predzvesť už v detstve. Ranný vývin mozgu je stále viac vnímaný ako ústredná záležitosť v evolúcii psychickej poruchy.

Ranný vzťah s opatrovníkom sa ukazuje byť kritickým aspektom vývinu osobnosti aj zo štúdií o vážnych charakterových poruchách v subjekto-vzťahových školách psychoanalýzy v Británii. Fairbairnove zameranie sa na potrebu jedinca po druhom človeku pomohlo posunúť psychoanalytickú pozornosť zo štruktúry na obsah a významne ovplyvnil Britské a Severoamerické psychoanalytické myslenie. Ako výsledok, self sa stalo centrálnou časťou psychoanalytického modelu, ktorý sa objavil v práci Balinta a Winnicotta.

Winnicott videl dieťa ako vyvíjajúce sa z jednoty dieťa a matka, ktorá má tri funkcie, ktoré facilitujú zdravý vývin:

a) „držanie“, facilitujúce integráciu:
b) „narábanie (ovládanie, manipulácia), čo vedie k personalizácii alebo idividuácii: a
c) vzťah k subjektu.

Winnicott rozlišoval medzi depriváciou a priváciou, čím pomohol k nášmu porozumeniu environmentálneho vplyvu. V línii s Winnicottovými predpokladmi o vývine sa ukazuje, že deti sa od najrannejšieho veku orientujú aktívne smerom k ľudom vo všeobecnosti a k tvárovému prejavu a sú obzvlášť schopné zrkadlenia svojich vnútorných stavov. Takto, ukazujú neonatálnu imitáciu tvárových giest. Winnicottov predpoklad, že vzťah medzi dieťaťom a matkou je základom pre vážne mentálne poruchy ide v protiklade k akumulácii dôkazov o dôležitosti genetických faktorov. Dôkazy tvrdia, že Winnicot precenil environmentálne vplyvy na normálny a patologický vývin. Zatiaľ čo psychoanalytici ako Winnicott a Britskí nezávislí inklinovali k environmentalizmu a preferovali výchovu pred „prírodnými (tzn.genetika…)“ vysvetleniami patológie, freudovské dedičstvo malo jeden z najväčších rešpektov voči konštitučným faktorom a roly genetiky, napríklad v symptomatickej voľbe a zraniteľnosti voči environmentálnemu stresu. Zatiaľ čo nikdy Winnicott nezavrhol úlohu konštitučných faktorov, napríklad v psychóze, Winnicottova teória zdôrazňovala výlučnú rolu ranného prostredia dieťaťa na stupeň čo sa ukázalo byť úplne nekompatibilné s behaviorálnymi genetickými dátami.

Self-psychológia, práca Kohuta, ktorá bola založená primárne na skúsenosti liečby narcistických jedincov, jeho centrálna vývinová idea bola potreba o chápajúcom opatrovníkovi, úlohou čoho bolo čeliť pocitu bezmocnosti dieťaťa tvárou v tvár biologickej potrebe dieťaťa po zvládaní. Matka, ktorá pristupuje k dieťaťu, ako keby malo self, iniciuje proces formácie self. Funkcia self-subjektu je integrovať detské pocity prostredníctvom pomoci dieťaťu diferencovať, tolerovať a premýšľať o pocitoch.
Empatické odpovede od zrkadliaceho selfsubjektu (predpokladajme, že je to matka alebo opatrovník) dovoľujú odhalenie exhibicionizmu a grandiozity. Kohut zdôrazňoval potrebu po takomto porozumení (hlavne dospelých) subjektov v živote dieťaťa a tieto poznámky sú konzistetné s akumulujúcimi sa dôkazmi silného ochranného vplyvu sociálnej podpory v celom rade epidemiologických štúdií. Frustrácia zo strany opatrovateľov, keď je fáza vývinu primeraná a nie príliš intenzívna, dovoľuje postupnú moduláciu detského pocitu všemohúcnosti prostredníctvom „transmutujúcej internalizácie“ tejto zrkadliacej funkcie. Transmutujúca internalizácia selfsubjektu (matka) vedie postupne k usporiadaniu jadrového self. Pre teóriu self sa stáva teória pudov sekundárnou v tom, že zlyhanie v získaní integrovanej self-štruktúry necháva prázdne miesto pre agresiu a izolovanú sexuálnu fixáciu. Avšak self zostáva problematické ako konštrukt: v Kohutovom modely sú rovnako osoba (pacient) ako aj agent, ktorí sú predpokladaní, že budú kontrolovať osobu. Existuje dôkaz, že matky, ktoré hovoria svojim deťom ako keby to malé dieťa malo self, zvyšujú pravdepodobnosť bezpečného pripútania, dokonca keď interakcia matky/dieťaťa je pozorovaná v 6 mesiacoch a pripútanie v 12 mesiacoch. Dôkaz tiež podporuje centrálna úloha self-esteem (sebaúcta) pri vytváraní psychickej poruchy. Napríklad je jasné, že životné udalosti, ktoré spúšťajú pocity poníženia a podvedenia, oklamania sú osobitne silné pri spúšťaní epizód depresie.

Otto Kernberg, trénovaný ako kleiniánsky analytik, pracoval predovšetkým na poli ego-psychológie. Jeho vývinový model je kreatívnou kombináciou ideí modernizátorov štrukturálnej teórie (Jacobson, Sandler, Loewald, Mahler) a Kleiniánsko-Bionovského modelu. Psychický vývin osobnosti Kernberga spočíva v procese internalizácie objektových vzťahov a vytváraním obrán proti nim. Internalizáciou objektových vzťahov sa utvárajú aj intrapsychické štruktúry ego a superego. Kernberg podčiarkuje vývinovú sekvenciu požičanú od Jacobsonovej a Mahlerovej, ale s oveľa menšou časovou špecifikáciou. V podstate v ranných štádiách dobré a zlé obrazy sú rozštiepené egom, aby ochránili dobré obrazy od deštruktívnej sily tých zlých. V treťom roku života polarizované dobré a zlé reprezentácie sú chápané tak, že sa stávajú postupne viac integrované, takže totálne self a subjektové reprezentácie sú formované. Elegancia Kernbergovej teórie leží v tom, že spojil metapsychologické alebo štrukturálne a fenomenologické úrovne opisu. Psychopatológia, ako napríklad depresia, povstáva v spojení so sklonom k pocitu smútku, ktorý môže povstať ako následok konštitučných charakteristík a socializačnej skúsenosti.

Kernberg hovorí o piatich štádií psychického vývinu:
1. Dieťa sa rodí s afektívnymi dispozíciami, ktoré sa spočiatku delia na slasť a strasť. Slastné a strastné skúsenosti sa v jeho psychike organizujú do spočiatku nerozlíšených reprezentácií self a objektu. Reprezentácia self splýva s reprezentáciou objektu. Slastné afekty (radostné interakcie s matkou, zážitky uspokojenia, autoerotika) sa vyvíjajú do libida, strastné afekty (úzkosť, hnev, odpor) do agresie. Afekty slúžia ako signály pudovej organizácie.
2. V prvom pol roku sa postupne dobré skúsenosti organizujú do dobrých reprezentácií self a objektu a zlé do zlých reprezentácií self a objektu. Skúsenosť dieťa vedie k diferenciácii medzi self a objektom, psyché môže byť postupne prežívaná ako oddelená od prostredia. Utvárajúce sa primitívne ego koncom tohto štádia aktívne štiepi dobré a zlé reprezentácie objektov, aby chránilo tie dobré pred ničivou silou zlých. V situácii bolesti, či nedostatku sa aktivuje hnev spolu s fantazijnou predstavou zlého objektu a prianím ho zničiť, aby sa dostavil ten dobrý.
3. V období medzi šiestym a tridsiatym šiestym mesiacom dochádza u dieťaťa k stále lepšiemu rozlišovaniu reprezentácií self od reprezentácií objektu. Hranice ega sú stanovené, len v situácii záťaže dieťa dočasne regreduje na úroveň fúzie self a objektu. V treťom roku u dieťaťa dochádza k integrácií dobrých a zlých reprezentácií self a objektu do celkovej reprezentácie self a celkovej reprezentácie objektu. Ego sa v prípade dobrej integrácie stáva silnejším, integrovaným, mechanizmus štiepenia je nahradený vytesnením. Ak sa integrácia nepodarí, pretrváva určitá slabosť ega. Vytvárajú sa predchodcovia superega ešte pod vplyvom raných mechanizmov s veľkým podielom fantázie dieťaťa.

Ego ideál vzniká: a) identifikáciou self s aspektmi milovaných, obdivovaných aj obávaných objektov, b) ideálnymi stavmi self zo skúsenosti, c) aspektmi self, ktoré sú obdivované rodičmi alebo, ktoré si dieťa predstavuje, že sú obdivované. Kritická, hodnotiaca, kontrolujúca časť predchodcov superega je vytváraná z veľkej časti predstavami o nárokoch a trestoch objektov (zlými reprezentáciami objektov, ktoré sú odmietavé, trestajúce, znevažujúce). Tieto predstavy sú oveľa krutejšie, reštriktívnejšie a trestajúcejšie než reálny rodičia. V dôsledku projekcie vlastnej agresie, jej prisúdenia rodičom, sú ako veľmi mocní a ohrozujúci skutočne vnímaní.
4. V oidipovskom období sa libidinózne a agresívne obsadené seba obrazy zjednocujú do koherentného systému self. Ustanovujú sa tri psychické inštancie: id, ego, superego. Časť superega, ego ideál, vzniká z ideálnej reprezentácie self a objektu s pridaním identifikácie self s rodičom rovnakého pohlavia. Kritická a hodnotiaca inštancia superega – svedomie sa vytvára zmiernením krutých a prenasledujúcich predchodcov superega z predošlého štádia prostredníctvom skutočných rodičovských noriem a zákazov i spojením s ideálnou reprezentáciou objektu (nie krutý rodič, ale chápajúci nedostatky a zlyhania, odpúšťajúci).
5. V poslednom štádiu dochádza k integrácii ega a superega. Postupné začlenenie superega do osobnosti napomáha rozvoju ego identity, ktorú upevňujú efektívne interakcie s druhými.

V 80. rokoch a pravdepodobne v prvej polovici 90. rokoch 20. storočia tu bola znova teoretická hegemónia v psychoanalýze. Väčšina psychoanalytikov sa cítila v pohode so širším modelom vývinu subjektových vzťahov viac alebo menej ovplyvnených štrukturálnymi, Kleinovskými alebo self-psychologickými ideami. Konsenzus tohto druhu sa pravdepodobne nevyskytol od freudovej smrti. Avšak takýto súhlas nemohol dlho trvať a hegemónia subjektových vzťahov dala priestor pre nové prístupy.

S postupným skonom ego-psychológie v USA a otvorením psychoanalýzy pre psychológov a iných nemedických profesionálov prišiel aj nový a svieži intelektuálny prístup k teórii a technike, položených na teoretických a technických diskusiách, zakorenených v práci Harry Stacka Sullivana (1953) a Clary Thompsonovej (1964). Interpersonalistický prístup, reprezentovaný súčasnými autormi ako Ogden, McLaughlin, Hoffman, Renik, Benjamin a Bromberg revolucionalizovali úlohu analytika v terapeutickej situácii.

Zatiaľ čo klasická analytická teória stojí a padá na svojich biologických základoch, dedičstvo interpersonálnych vzťahových teórií je kvalitatívne odlišné, je viac „doma“ s postmodernistickými dekonštruktivistickými ideami než s integráciou modelu mozog-správanie. Podobný vzťahový argument bol spracovaný Mitchellom pre agresiu. Etiologický dôraz je na realitu skúsenosti ranného detstva, ktorá učí dieťa „špecifickým spôsobom, ako sa jeho subjektové vzťahy stanú nevyhnutne bolestivými, rozčarujúcimi, pre-sexualizovanými atď“. Distorzie sú produkované interpersonálnou úzkosťou v skutočnom svete. Fantázia je akceptovaná ako formatívna v tom zmysle, že robí realitu relevantnou.


Ďalší populárny vývinový model vstupuje do vákua nechaného viac či menej rozčarovaním nad klasickými prístupmi a tou je teória pripútania. Bowlbyho práca o separácii a strate tiež sústreďuje na seba pozornosť „developmentalistov“ ohľadom dôležitosti skutočnosti bezpečnosti (tzn. sem patria pojmy ako bezpečie, citlivosť, predvídateľnosť) v najrannejších vzťahoch. Teória pripútania je takmer jedinečná medzi psychoanalytickými teóriami v premostení medzery medzi všeobecnou psychológiou a klinickou psychodynamickou teóriou. Podľa Bowlbyho si dieťa vyvíja očakávania čo sa týka správania opatrovateľa a svojho vlastného správania. Bowlbyho vývinový model podčiarkuje transgeneračnú podstatu vnútorných pracovných modelov: náš pohľad na seba závisí na pracovných modeloch vzťahov, ktoré dali naši opatrovatelia.


Kniha Daniela Sterna (1985) „Interpesonálny svet dieťaťa“ reprezentovala míľnik v psychoanalytickej teoretizácii zaoberajúcej sa vývinom dieťaťa. Jeho práca je chápaná skôr ako normatívna než patomorfická a prospektívna skôr než retrospektívna. Jeho cieľ je reorganizácia subjektívnych perspektív na self a iných ako sa to postupne vyskytuje s vynáraním nových maturačných schopností.

Sternove 4 fázy vývinu pocitu self (vynárajúce sa self, jadrové self, subjektívne self a naratívne self) sa elegantne ponášajú na Damasiove neuropsychologické opisy a tie sú nsledovné:
a) „proto-self“ (neurálne mapy prvého rádu),
b) „jadrové vedomie“ (neurálne mapy druhého rádu), a
c) „rozšírené vedomie“ (zahŕňa neurálne mapy tretieho rádu), čo sa spája so Sternovým subjektívnym self.

Stern ponúka pôsobivý príklad „spôsobu bytia s“ depresívnou matkou a opisuje dieťa, ktoré sa pokúša opakovane znovuzískať a znovu oživiť matku. Opisuje, ako depresívne matky monitorujúc svoje vlastné zlyhanie, sa snažia stimulovať, teda môžu podniknúť značné úsilie oživiť svoje dieťa nespontánnym spôsobom, na čo deti odpovedajú tým, čo je pravdepodobne iba falošná odpoveď oživenej interakcie. On je pravdepodobne najbližšie k Sandlerovi svojim psychoanalytickým modelom mysle, ale jeho formulácia subjektových vzťahov má tiež veľa spoločného s Bowlbym, Kohutom a Kernbergom. Sternov vývin tzv.“spôsobu bytia“ nás vedie neuropsychologicky validnou cestou zobrazenia psychoanalytického modelu vývinu interpersonálnej skúsenosti. Mnohé zo Sternbergových podnetov sa ukázali byť vysoko klinicky použiteľné pre terapeutickú zmenu.

ZOZNAM LITERATÚRY


CIPRO, M. (2007). Psychosexuální vývoj osobnosti. Prednášky teoretického vzdelávania v psychoanalýze, Opočno, 2007.
FONAGY, P., TARGET, M. (2005). Psychoanalytické teorie. Perspektivy z pohledu vývojové psychopatologie. Praha: Portál, 2005.

FREUD, S. VIII. (1997). Sebrané spisy. Osmá kniha. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 1997.

FREUD, S. XI. (1997). Sebrané spisy. Jedenáctá kniha. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 1997.

FREUD, S. X. (2002). Sebrané spisy. Desátá kniha. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 2002.

KERNBERG, F.O. (1999). Normální a patologická láska. Praha: Portál, 1999.

KLEINOVÁ, M. (2005). Závist a vděčnost. Praha: Triton, 2005.

MAHLEROVÁ, M.S., PINE, F., BERGMANOVÁ, A. (2006). Psychologický zrod dítěte. Praha: Triton, 2006.

MIKOTA, V. (1995). O ovlivňování duševních chorob. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 1995.

MITCHELL, A.S., BLACKOVÁ, M.J. (1999). Freud a po Freudovi. Praha: Triton, 1999.

PERSON, ETHEL S., COOPER, ARNOLD M., GABBARD, GLEN O. (2005). Textbook of Psychoanalysis. Arlington: American Psychiatric Publishing, Inc., 2005.

PONĚŠICKÝ, J. (2003). Úvod do moderní psychoanalýzy. Praha: Triton, 2003.

Ešte pred svadbou sľúbil Sigmund Freud budúcej manželke, že to životopiscom rozhodne neuľahčí. Spisovateľovi Arnoldovi Zweigovi napísal v roku 1936: „Kto sa stane životopiscom, ten sa zaväzuje ku klamstvu, zatajovaniu, pokrytectvu, prikrášľovaniu, lebo biografická pravda sa nedá nájsť a aj keby sa dala, nedala by sa použiť.“

Freudovu averziu k líčeniu súkromia prevzali takmer všetci jeho životopisci. Popisujú proces vzniku Freudovho učenia, vyjadrujú sa k jeho cestám, chorobám, ku kolegom, takmer úplne však vypúšťajú „osobné trápnosti“, teda to, čo Freud sám nazýval „rodinným románom“. Napríklad psychoanalytikove nepriateľstvo k piatim sestrám ako možný koreň jeho podivného názoru, že ženy na rozdiel od mužov nemajú „nad-já“.

Sigmund Freud je zakladateľ psychoanalýzy. Narodil sa 6. mája 1856, v Příbore, ČR, v rodine židovského obchodníka. Pochádzal z rozvetvenej židovskej rodiny, ktorá sa separovala od židovskej obci. Ich predkovia pochádzajú z Kolína nad Rýnom (15. storočie) a boli typická židovská rodina. Postupom doby sa europanizuje, resp. germanizuje – z pôvodného mena Simcha sa stáva Freud, zo Schlomo (takto sa volal Freudov dedko) Sigmund. Hebrejské Schlomo Simcha vlastne znamená „múdry muž, ktorý má radosť z učenia“, čo akoby predznamenalo osud tvorcu psychoanalýzy.

Sigmund sa rodí ako prvé dieťa mladej matky – druhej ženy Freudovho otca. Ten má už z prvého manželstva dvoch synov – Sigmundovi nevlastní bratia. Čoskoro po ňom sa rodia ďalší súrodenci, teraz vlastní: Július, ktorý po ôsmich mesiacoch zomrel, Anna, (Rosa) Regina Debora, Mária (Mici), (Dolfi) Ester Adolfína, (Paula) Paulína Regina a Alexander Gotthood Elfraim, ktorý bol práve o desať rokov mladší ako Sigmund. Rodina žije v chudobných pomeroch. Rodinná atmosféra je liberálne – patriarchálna, nábožensky vlažná, avšak s výrazným vplyvom českej katolíckej opatrovateľky, ktorá Sigmunda výrazne ovplyvnila. Freudov vzťah k matke bol po celý život veľmi silný a výrazne pozitívny. O otcovi tvrdil, že sa mu podobá, že čiastočne po ňom zdedil povahové rysy. Nemalou súčasťou existencie Freudovej rodiny je určité outsidorstvo; jednak v dôsledku ich židovstva, ich získaného ,,nemectva“, ale tiež v dôsledku ich chudoby. V roku 1859 sa z ekonomických dôvodov rodina sťahuje z Příboru. Najskôr odchádzajú do Lipska, potom do Viedne, kde sa rodina postupom doby adaptuje a etabluje. Freudov prospech na základnej a strednej škole bol vynikajúci. Jeho záujem je orientovaný prevažne humanisticky – história, jazykoveda, literatúra, filozofia, potom však vyústi v preferenciu prírodovedného nazerania, tzn. empirického pozorovania, kauzálneho výkladu a geneticko-štrukturálneho prístupu. Vždy sa mu jednalo o „porozumenie“. Je prirodzené, že ako ďalšie štúdium si volí medicínu. Tu sa stáva jeho najväčším učiteľom E. Brücke – vtedy veľmi známy fyziológ. Pod jeho vplyvom sa Freud nielen zoznamuje so základmi fyziológie, ale predovšetkým získava novú filozofickú orientáciu: radikálne – mechanistický materializmus. Po dokončení štúdií ďalej pracuje vo Fyziologickom inštitúte Brückeho s očakávaním možnej profesúry fyziológie. Až v roku 1882 ho sám Brücke upozorní na obtiažnosť až nemožnosť naplnenia akademickej dráhy a navrhne mu „vzdať sa dráhy teoretických štúdií“. Freud nastupuje ako asistent do všeobecnej nemocnice. Je to obdobie, keď sa zamiluje a tajne sa zasnúbi s Martou Bernaysovou, ktorú si o päť rokov vezme za manželku. Freud s manželkou žili pokojný život viedenských mešťanov. Hlavným poslaním manželky Marty je ušetriť veľkého psychoanalytika nepríjemností všedného dňa. Narodilo sa im šesť detí: Matylda, Jean Martin, Oliver, Ernst, Sofia a Anna. Z nich len Anna, strážkyňa grálu sa stala neskôr významnou analytičkou a tiež W. Ernest Freud – syn Freudovej dcéry Sofie.

V roku 1884 Freud ako prvý študuje účinky kokaínu. Svoje experimenty prerušuje, lebo odchádza na dovolenku k svojej snúbenke. Medzitým jeho kolega Koller dovedie pokusy k úspešnému koncu a získava svetovú slávu. Ďalším miestom jeho pôsobnosti je súkromný liečebný ústav pre nervovo chorých z najvyšších spoločenských kruhov. Odtiaľ odchádza na študijné štipendium k Charcotovi do Francúzka. Pobyt vo Francúzsku je určitým predelom odborného vývoja Sigmunda Freuda. Tu sa zoznamuje s novým pohľadom na duševne chorého, prechádza definitívne od neurológie k psychopatológii a od „zaoberania sa pacientom“ k jeho terapii, od prístupu symptomatického k prístupu kauzálnemu. Po návrate sa oženil, otvoril si súkromnú ordináciu pre nervovo chorých a začína sa orientovať na psychologické aspekty nervových chorôb – tak ako to poznal u Charcota, ale i u Bernheima a u Liebaulta. V terapii začína používať hypnózu a sugesciu, bližšie definuje hystériu a špecializuje sa predovšetkým na neurotických pacientov. Zo začiatku naráža na nepochopenie a odmietanie viedenskej odbornej verejnosti. Ale ani laická verejnosť, vrátane verejnosti pacientskej, ho nevíta s otvorenou náručou. Prvýkrát termín psychoanalýza Freud použil v roku 1906. Zlom, o ktorom sa hovorí ako o nástupe psychoanalytického prístupu je spojený s menom Freudovho priateľa Jozefa Breuera a s jeho problematikou prenosu. Priatelia spolu spracovávajú kazuistiku jednej pacientky, ktorú Breuer „opúšťa“ v dôsledku jeho zamilovanosti, čo vážne ohrozí Breuerove manželstvo. Freud postupom doby pochopí podstatu vyššie uvedeného ,,zamilovania“ a využije tieto skutočnosti nielen k väčšiemu porozumeniu problematike pacientky, k úprave jej problémov, ale predovšetkým táto skutočnosť vytvorí jeden zo základných kameňov psychoanalytickej teórie. Prenos spočiatku berie ako prekážku v psychoanalytickej práci, následne však Freud dochádza na to, že prenos je podstatný („alfou a omegou) v psychoanalýze. Psychoanalýza je vedľa počúvania tiež určitou formou kontinuálneho prenosu. V prenose sa teraput stáva náhradou, podobenstvom vzťahu (napr. s rodičom). K tomu sa pripojuje ďalší objav tzv. katarktické metódy – možnosť úprimne a úplne otvorene hovoriť všetko, čo pacienta napadne, čiže voľne asociovať (tak ako to psychoanalýza v budúcnosti požaduje) čo vedie k prežitku uvoľnenia. Najskôr sa Freud domnieval, že po cca 10-20 sedeniach, keď nastáva katarzia, je pacient úplne vyliečený („bremeno z neho spadne“). Neskôr došiel k zisteniu, že problémy sa môžu vrátiť. Ustupuje od metódy hypnózy a sústreďuje celú svoju aktivitu na porozumenie vyššie uvedeným fenoménom. Táto fáza sa stáva východiskom vývoja psychoanalýzy. Freud ďalej pracuje        s pacientmi, rozvíja svoju psychoanalytickú teóriu, ale zatiaľ ešte zostáva osamotený. O to viac sa koncentruje na svoju koncepciu klinickej psychológie vysvetlenie psychopatológie na základe psychických príčin. Potreba diskusie ho vedie k dlhodobému písomnému kontaktu s priateľom W. Fliessom. Zrejme aj táto skutočnosť iniciovala Freudovu heroickú aktivitu autoanalýzy, ktorá s určitým prerušením trvala v podstate do konca jeho života. V intenzívnej podobe trvala autoanalýza zhruba dva roky, kedy sa Freud pokúša pomocou psychoanalytickej techniky (voľného asociovania, rozboru snov, detských spomienok a vlastných interpretácií) riešiť niektoré svoje neurotické symptómy, ktoré často silno problematizovali jeho prežívanie. Výsledkom je získavanie väčšej psychickej stability a uvoľnenia kreatívnych impulzov. To všetko vyústi, mimo iného, do jednej zo základných psychoanalytických prác, ktorou je „Výklad snov“. Dielo vychádza v roku 1900 a zahajuje éru prenikania psychoanalýzy do sveta. Freudove knihy a prednášky mu prinášajú oboje, slávu aj kritiku od hlavného prúdu medicínskej komunity. Psychoanalýza sa stáva terapeutickou metódou, ktorá poskytuje analyzandovi, aby prostredníctvom voľných asociácií a prenosu povedal svoje myšlienky. V rámci Psychoanalýzy prebiehajú dva procesy – jedným analyzand niečo hovorí, a druhým sú informácie, ktoré priamo nehovorí, ale z rozprávania vyplývajú. Psychoanalýza vychádza zo starých modelov výučby viery (židovská kabala – majster a žiak). Na prvý pohľad môže vypadať psychoanalýza ako výklad sexuality, ale nie je tomu tak. Podstatou je objavenie nevedomia. Do tejto doby názor, že centrom psychiky je vedomé JÁ. Freud tento názor zmenil – naše vedomie nie je centrálne (tento názor je však vnímaný ako zneváženie vedomia a teda odcudzovaný). Freud je rigídny v zásadách techniky psychoanalýzy (horizontálna poloha, analytik sedí za hlavou analyzanda, voľné asociácie).

V roku 1902 získava Freud mimoriadnu profesúru. Stáva sa známejším aj vo svete, objavujú sa prví žiaci, nasledovatelia, súputníci, ktorí za ním jazdia do jeho bytu vo Viedni, na tzv. stredajšie psychoanalytické semináre. Z týchto Freudových žiakov, súputníkov sa neskôr stávajú známi a renomovaní analytici: W. Stekel, R. Reitler, O. Rank, A. Adler, neskôr        C.G. Jung, S. Ferenczi, P. Federn, E. Jones a iní. Rastie jeho chýr, zaujímajú sa o neho európske kultúrne veličiny. V roku 1908 sa ustanovujú ako Viedenská psychoanalytická spoločnosť, ktorá už vtedy má tridsaťdva členov. V rovnakom roku sa uskutočňuje prvý psychoanalytický kongres v Salzburgu. Na kongrese v Norimbergu sa vytvára Medzinárodná psychoanalytická spoločnosť, pod vedením Freuda a Junga sa začne vydávať ,,Jahrbuch“. Dochádza však tiež k roztržkám, často osobne motivovaným: najskôr odíde Stekel, neskôr Adler (ktorý vytvorí školu individuálnej psychológie), Jung, ktorí si vytvárajú vlastné modely psychoanalýzy vyvhádzajúce z myšlienok Sigmunda Freuda. Adler si vytvorí školu individuálnej psychológie, Jung svoj smer nazýva analytická psychológia. V roku 1913 sa uskutočňuje psychoanalytický kongres v Mníchove. Rok predtým, z podnetu Freudovho žiaka E. Jonese, vzniká tzv. ,,komité“, ktoré tvorí Ferenczi, Rank, Sachs, Abraham a od roku 1919 Eitingon. Zmyslom tejto rady, zloženej z „dôveryhodných psychoanalytikov, ochotných        k vzájomnej pomoci a spolupráci“, je akási ochrana Freuda pred možnými novými osobnými konfliktami, pred kritikami a predovšetkým so snahou Freudovi pomáhať v jeho práci. Snaha vytvoriť systém vzdelávania v psychoanalýze – teória nestačí, je potrebné mať vlastnú skúsenosť s terapiou (nielen pomoc, ale obohatenie o skúsenosť iného prežitku). Výcvik bol uzákonený, vznikajú kliniky, ktoré sa stávajú aj výcvikovými pracoviskami. Do popredia sa dostávajú okrem psychóz a neuróz tiež „zdravý človek“ so svojím štýlom života, ktorým on sám netrpí.

Koncom roku 1918 sa uskutočňuje Medzinárodný psychoanalytický kongres v Budapešti, na krátku dobu existuje prvý psychoanalytický inštitút pod vedením Ferencziho. Zhruba od tejto doby však začínajú vo Freudovom živote významne prevažovať negatívne udalosti. V roku 1920 umiera dcéra Sofia a priateľ Anton von Freund, v roku 1923 milovaný vnuk Heinz.      V rovnakom roku sa objavuje rakovina hrtanu, pažeráku a úst a Freud prekoná viac ako tridsať náročných a bolestivých operácií, ktoré postupne deštruujú jeho ústnu dutinu. Je nútený nosiť akúsi umelú čeľusť, ktorá výrazne znemožňuje konzum potravy a reč. V nasledujúcich šestnástich rokoch, kedy prežíva nepretržité útrapy, bolesti a je stíhaný recidívami chorôb, sa o neho stará jeho dcéra Anna, a to ako v roli ošetrovateľky, tak aj v roli sekretárky. Freud však ani v tomto období nezabúda na svoju prácu: ďalej vedie niekoľko pacientov v psychoanalýze, píše odborné publikácie, ďalej vzdeláva záujemcov o psychoanalýzu. V roku 1923 sa rozpadá Rada. Naopak koniec dvadsiatich rokov a roky tridsiate dvadsiateho storočia sú predovšetkým obdobím, kedy sa Freud stáva váženou a už aj svetovo známou veličinou. Nadväzuje kontakty, často aj dlhodobo priateľské, napr. so Stefanom Zweigom, Arnoldom Zweigom, Thomasom Mannom, Romainom Rollandom, Albertom Einsteinom, s kňažnou Máriou Bonapartovou, s Arturom Schnitzlerom, H. G. Wellsom, T. Dreiserom, a inými. V roku 1930 dostane Goetheho cenu za literatúru, no zároveň mu v rovnakom roku umiera jeho matka. V roku 1936 oslávi s manželkou zlatú svadbu a vlastne sa začne „pripravovať“ na konfrontáciu s nacizmom. Je vystavený viacerým domovým prehliadkam zo strany gestapa. Freudovi
aj celej jeho rodine je určený osud väčšiny židov, transport do koncentračného tábora. Štyri jeho sestry sa stávajú obeťami holocaustu. Len s vehementnou pomocou Márie Bonapartovej a zásluhou Freudovej slávy je jemu a jeho rodine dovolené vysťahovanie do Veľkej Británie. V júni 1938 opustil osemdesiatdvaročný Freud so svojou rodinou navždy Viedeň, aby odcestoval do Londýna, kde sa ubytoval vo vile na Maresfield Gardens 20, kde sa dodnes nachádza Freudove múzeum (Ďalšie dve Freudove múzeá sa nachádzajú vo Viedni a Přibore. Tieto tri miesta by mal aspoň raz za život navštíviť každý psychoanalyticky orientovaný psychoterapeut). Tu počas krátkej doby dochádza k ďalšej recidíve rakoviny, k výraznému zhoršeniu stavu a k zintenzívneniu bolesti. Koncom septembra požiada svojho doktora dr. Schura, aby mu dal injekciu morfia. Umiera 23. septembra 1939.

Freudove myšlienky zapôsobili takým silným vplyvom, že sa psychoanalýza stala, podľa slov Ernesta Gellnera, „hlavnou formou vyjadrovania v diskusiách o ľudskej osobnosti a medziľudských vzťahoch. Sigmund Freud vypracoval značný počet hypotéz, ktoré aj keď sú chybné, si zasluhujú vážne zamyslenie a precízne vyvrátenia. Eysenck psychoanalýzu zamietal ako teóriu nezasluhujúcu pozornosti. Medawar ju nazval „ohromným, intelektuálnym podvodom“. Psychoanalýza však nepopierateľne ovplyvnila naše myslenie tým, že asi musí harmonizovať s niečím, čo je hlboko v nás. Na záver použijem myšlienku ktorú povedal „Vlčí muž“:

„Freud bol génius, o tom niet pochýb. Všetky myšlienky, ktoré spojil do systému… Aj keď mnohé z nich nie sú pravdivé, podarilo sa mu niečo úžasné.

Ďalej sa budem venovať Freudovým žiakom, súputníkom do začiatku druhej svetovej vojny.

Carl Gustav Jung (1875-1961)

Švajčiarsky lekár, psychiater a psychoterapeut, zakladateľ analytickej psychológie. Narodil sa vo Švajčiarsku v Kesswilu u Bodamského jazera, v dobre etablovanej mešťanskej rodine. Bol najstarším dieťaťom, mal jednu sestru. Jeho otec bol pastorom švajčiarskej reformovanej cirkvi, jeho dedo a pradedo boli lekári. Jung veľmi skoro vykazuje intelektuálne záujmy. Už v šiestich rokoch začal s výučbou latinčiny, prejavil veľký záujem o jazyk a literatúru, zvlášť o starodávnu literatúru. Okrem väčšiny moderných západných európskych jazykov, Jung vedel čítať niekoľko starých jazykov, medzi inými sanskrit, jazyk originálnych hinduistických svätých kníh. Na gymnáziu sa zaujíma o egyptológiu. Carl Gustav po maturite začal študovať medicínu, ktorú ukončil zložením štátnej skúšky v roku 1900 so špecializáciou na psychiatriu. Následne na to začína Jung vedeckú dráhu ako Bleulerov asistent v Burghölzli. Spolu s Riklinom a Binswanerom sa zaoberá asociačným experimentom a formuluje teóriu duševného komplexu.

V roku 1907 sa prvýkrát stretáva s Freudom, potom Freuda navštevuje vo Viedni. Hovorí sa, že keď sa stretli, Freud zrušil na ten deň všetky stretnutia a hovorili spolu nepretržite 13 hodín. Taký hlboký účinok malo stretnutie dvoch ohromných myslí. S Bleulerom a Jungom v čele sa Burghölzli stalo centrom psychoanalytického hnutia. V roku 1908 bola založená Ročenka psychoanalytických a psychopatologických výskumov (Jahrbuch für psychoanalytische und psychopathologische Forschungen) s Bleulerom a Jungom ako editormi. V roku 1909 dostal Jung od Clarkovej univerzity čestný doktorát za výskumy asociácií. V roku 1910 sa Carl Gustav Jung stáva 1. prezidentom Medzinárodnej psychoanalytickej spoločnosti, tento post zastáva štyri roky. Freud považoval Junga za korunného princa psychoanalýzy a jeho nástupcu-pretendenta na vedenie psychoanalytického hnutia.

V dobe svojej spolupráce s Freudom bol Jung hlavným architektom psychoanalytického hnutia, prežíval obdobie intenzívnej inštitučnej a politickej činnosti. V roku 1912 vydáva svoju známu prácu „Zmena a symboly libida“, ktorá sa na kazuistike schizofrénnej pacientky snaží načrtnúť existenciu a výklad nevedomých prejavov, a to ako nevedomie individuálne (Freud), tak aj nevedomie kolektívne.

Jung sa ale nikdy úplne nestotožnil s Freudovou teóriou. Ich vzťah sa začal ochladzovať v roku 1909, počas výletu do Ameriky. Obaja sa zabávali tým, že jeden druhému analyzovali sny, zdanlivo išlo viac o zábavu ako o spoločenskú hru, keď Freud dal prehnane najavo odpor voči Jungovým snahám o analýzu. Freud nakoniec povedal, že by mali prestať, pretože mal obavy zo straty autority. Jung sa cítil dosť urazený.

V roku 1914 definitívne a oficiálne odchádza od Freuda a vytvára svoj vlastný smer, analytická psychológia. V roku 1921 sa objavuje ďalšia významná a dôležitá práca o typológii introverzie a extroverzie. Postupom rokov sa Jung viac a viac venuje náboženstvu, parapsychológii a mystike. V daných oblastiach odkryl veľa významných skutočností, z ktorých mnohé sa otvorene, ale často implicitne dostali do teórie a techník psychoterapie, ale tiež psychoanalýzy. Ku koncu života Jung napísal pamäti s názvom „O udalostiach zo začiatku môjho života“ („Von den anfänglichen Ereignissen meines Lebens“), ktoré boli neskoršie v značne upravenej podobe zahrnuté do knihy Spomienky, sny, myšlienky (Erinnerungen, Träume, Gedanken). Jung v knihe opisuje významné udalosti, ktoré ho priviedli k povolaniu psychológa. Pamäti so zameraním na významné sny, vízie a fantázie v detstve môžeme považovať za úvod k Liber Novus.

Zomiera vo Švajčiarsku vo veku nedožitých 86-tich narodenín.

Medzi prvých žiakov Sigmunda Freuda, ktorí ho nikdy neopustili patrili Sandor Ferenczi a Karl Abraham.

Sandor Ferenczi (1873-1933),

pôvodným menom, Sándor Fränkel, bol maďarský psychiater a psychoanalytik, jeden z prvých žiakov Sigmunda Freuda. Narodil sa v Miskolci, v židovskej rodine poľského pôvodu. Keď mu bolo 15-násť zomrel mu otec. Medicínu študuje vo Viedni, v roku 1896 tam získava doktorát. Zo začiatku odmieta Freudove práce, následne ich akceptuje. Stretáva sa s Freudom a začína s ním spolupracovať a zároveň sa veľmi zblížia. Neskôr sa sám stáva majstrom a učiteľom psychoanalýzy. Samotný Sigmund Freud dokonca vyslovuje prianie, aby sa Ferenczi stal jeho zaťom. Ferencziho okolie ho charakterizuje ako veľmi hypondrického, sociabilného, vtipného ale tiež náladového.

Ferenczi opakovane zasiahol do vonkajších osudov psychoanalýzy. Známe je jeho vystúpenie na druhom kongrese analytikov v Norimbergu v roku 1910, kde navrhol a pomohol presadiť založenie Medzinárodného psychoanalytického združenia ako obranné opatrenie proti tomu, že oficiálna medicína dala analýzu do kliatby. V roku 1913 zakladá v Budapešti psychoanalytickú spoločnosť. V tom istom roku nastupuje na analýzu k Ferenczimu Jonese. Ďalšími analyzandmi u Ferencziho, ktorí sa neskôr stali vplyvnými psychoanalytikmi boli Michael Balint, Melanie Klein a Clara Thompson. Počas prvej svetovej vojny je opätovne v analýze u Sigmunda Freuda. Na piatom analytickom kongrese v Budapešti v septembri 1918 bol Ferenczi zvolený za predsedu združenia. Po páde Rakúska-Uhorska sa stáva prvým profesorom psychoanalýzy na svete.

Ferenczi v rámci psychoanalýzy usiloval predovšetkým o rozšírenie jej možnosti liečby smerom k ťažkým psychopatológiám (psychóza), ktoré Freud považoval za psychoanalyticky neliečiteľné. Vytvoril niektoré zo základných konceptov psychoanalýzy – napríklad pojem introjekcie pochádza od neho. V dvadsiatych rokoch dvadsiateho storočia sa však Ferenczi začal Freudovi vzďaľovať. Jednak bol blízkym spolupracovníkom Otto Ranka, s jeho exkomunikáciou z psychoanalytického okruhu sa zmieroval ťažko, a potom sa s Freudom nezhodol v otázke sexuálne zneužívaných pacientov. Ferenczi považoval tvrdenie svojich pacientov o tom, že boli sexuálne zneužívaní v detstve, za pravdivé. Freud fakt sexuálnych zneužití detí nespochybňoval, ale považoval Ferencziho dôraz v tejto otázke za útok na svoju teóriu neurózy, lebo jej základný kameň Freud položil vtedy, keď pochopil, že rozprávanie o zneužití (hlavne u hysteriek) je poväčšine neurotickou fantáziou, a že neurotik sa vyznačuje tým, že fantázia má na nich rovnaký účinok ako realita. Freud považoval Ferencziho názory za pokus renovovať jeho pôvodnú, predpsychoanalytickú teóriu traumy. Ferenczi prišiel aj s novinkami v oblasti techniky analýzy – domnieval sa, že psychoanalytik by mal byť v liečbe omnoho viac aktívnejší a empatický, mal by zámerne prejavovať lásku a náklonnosť skôr než zdržanlivo neuspokojovať pacientove potreby a priania. Zaviedol tzv. aktívnu techniku (mi. aj fyzické dotyky). Ferenczi ovplyvnil radu pofreudovských smerov v psychoanalýze, hlavne interpersonálnu psychoanalýzu.

Jeho vedecké diela imponujú predovšetkým svojou mnohostrannosťou. K šťastným objavom vzťahujúcim sa k jednotlivým prípadom a klinickým zvestovaním založeným na prenikavom pozorovaní sa radia vzorné kritické práce, ako sú práce o Jungových premenách a symboloch libida, o Regisovom a Hesnardovom posudzovaní analýzy, a znamenité polemiky, napr. s Bleulerom v otázke alkoholizmu a s Putnamom o vzťahu psychoanalýzy k filozofii. Ďalej sú to články, ktorými vybudoval dôležité časti psychoanalytickej teórie a prispel k poznaniu základných okolností v duševnom živote (Introjekcia a prenos, Teória hypnózy, Vývojové stupne zmyslu pre skutočnosť, Práca o symbolike a iné). Významné sú tak isto i práce ako napr. Neurózy pochádzajúce z vojny, Hystéria a patoneurózy, K psychoanalýze paralytickej poruchy, ktorých lekársky záujem núti k prechodu od psychologického stavu k somatickej podmienenosti, a jeho články o „aktívnej“ terapii.

V roku 1913 nastúpil na analýzu k Ferenczimu Jonese. Ďalšími analyzandmi, ktorí sa neskôr stali vplyvnými psychoanalytikmi boli Michael Balint, Melanie Klein a Clara Thompson.

Od roku 1932 u Ferencziho progreduje jeho anémia, umiera v Budapešti vo veku 60-tich rokov. Jones opisoval, že v posledných rokoch života Ferencziho správanie malo psychotické črty.

Karl Abraham (1877-1925)

Nemecký lekár a psychoanalytik, patril tiež medzi prvých žiakov Sigmunda Freuda, a samotným Freudom bol označovaný za jeho najlepšieho žiaka. Narodil sa v Brémach v ortodoxnej židovskej rodine. Na základe rozhodnutia rodiny ide študovať stomatológiu, skoro sa začne zaujímať o psychiatriu. Od roku 1904 pracuje na psychiatrickej klinike vo švajčiarskom Burghölzli u Eugena Bleulera, a Carla Gustava Junga. V roku 1907 sa po prvýkrát stretáva s psychoanalýzou, navštívi na niekoľko dní Freuda a potom odchádza do Berlína. Tu sa stáva šíriteľom Freudovho učenia a zakladá Berlínsku psychoanalytickú spoločnosť. Neskôr spolu s Eitingonom a Sachsom spoluzakladá Berlínsky inštitút a organizuje tréningové analýzy. Abraham a Jung sa stali prvými Freudovými žiakmi mimo Viedne. Abraham Freuda upozorňoval, že Jung sa vydáva smerom, ktorý je s psychoanalýzou nekompatibilný, ale Freud dlho Junga chránil a uprednostňoval, pretože veril, že ako kresťan je pre psychoanalýzu nepostrádateľný a mal by ju reprezentovať. Nakoniec Freud dal Abrahamovi za pravdu a Junga zavrhol. V roku 1914, sa Abraham stáva po Jungovi prezidentom Medzinárodnej psychoanalytickej asociácie a bol ním až do roku 1918. Potom znovu tesne pred smrťou v roku 1925. Na rozdiel od veľa iných žiakov ( napr. Jung, Adler, Ferenczi, Rank) Abraham Freuda nikdy neopustil.

Ťažiskom jeho práce je v teórii orálna fáza a v charakterových formáciách vývojových fáz. Ako prvý spojil orálnu frustráciu dieťaťa u materského prsu s depresivitou v dospelosti. Pri štúdiu análneho štádia upozorňoval na možné obsedantné vyústenia príliš skorého učenia na nočník. Abraham vyslovil tiež nové revolučné názory na manio-depresivitu. Ovplyvnil nimi ako Freuda, ktorý pod Abrahamovým vplyvom napísal text Smútok a melanchólia, tak Kleinovou, ktorá nadviazala na Abrahamovo tvrdenie, že v manio-depresii je potrebné skúmať rolu „preoidipovskej matky“. Abraham sa rovnako zaoberal kultúrnymi témami, v roku 1912 napísal napríklad článok o faraónovi Amenhotepu IV. a kultu Atona v starom Egypte. V mnohom v ňom predznamenali tézy z Freudovho neskoršieho spisu Muž Mojžíš a monoteistické náboženstvo.

Bol analytikom Melanie Kleinovej, ktorá se neskôr stala dôležitou postavou psychoanalýzy. V roku 1925, vo veku 48 rokoch umiera na pulmonálny absces.

Wilhelm Stekel (1868-1940)

Rakúsky psychológ a psychoanalytik, jeden z prvých spolupracovníkov Sigmunda Freuda. Narodil sa v Bukovine (dnešné územie Ukrajiny). Medicínu študoval vo Viedni. Najskôr pracoval ako nervový lekár. Čoskoro sa zoznamuje s psychoanalýzou a začína navštevovať Freudove stredajšie semináre. Freud ho mal rád, aj keď sa o ňom v súkromí vyjadroval ako o jedincovi „nie pevného charakteru“ či „morálne slabomyseľnom“. Stekel vykazuje vo svojom teoretickom prístupe prvé významnejšie náznaky rozdielov oproti Freudovi. Do teórie a terapeutickej práce vnáša nový podnet a to časový faktor. Zaoberá sa neurózou a tým aj ľudskou psychikou v troch časových dimenziách: dimenzia minulosti (infantilita), dimenzia prítomnosti (aktuálny konflikt) a dimenzia budúcnosti (neurotický životný plán). Freud Stekela zavrhol predovšetkým za jeho názor, že „každá úzkosť je v jadre úzkosťou zo smrti“. V roku 1912 sa cesty Freuda a Stekela rozchádzajú.

Stekelove prvé psychoanalýzou ovplyvnené texty sa venovali téme onania. Najznámejším sa stal však svojou prácou o symbolike a postupe snového výkladu „Reč snov“ (Die Sprache des Traumes. Eine Darstellung der Symbolik und Deutung des Traumes in ihren Beziehungen zur kranken und gesunden Seele für Ärzte und Psychologen), ktorú Freud citoval aj v neskorších vydaniach vlastného Výkladu snov. Venoval sa tiež témam psychicky podmienenej impotencie a frigidity, kleptománie, pyrománie či fetišizmu (hovoril o tzv. normálnom fetišizme, kde fetiš je premostením k objektu lásky, oproti patologickému fetišizmu, kde fetiš objekt lásky nahradzuje).

Stekel spáchal roku 1940 samovraždu, potom čo utiekol z nacistami obsadeného Rakúska do Londýna a zrejme sa s faktom emigrácie nevysporiadal.

Alfred Adler (1870-1937)

Patril medzi prvých Freudových žiakov, no zároveň tiež jeden z prvých odpadlíkov. Narodil 7. februára 1870 v Penzingu na predmestí Viedne v židovskej rodine maloobchodníka s obilím strednej vrstvy ako druhé zo šiestich detí. Po tridsiatke však prestúpil na protestantskú vieru, pretože ju pokladal za kultúrne otvorenejšiu ako judaizmus.

Vo svojej praxi formuluje „sociálno-psychologický medicínsky prístup“. Alfred Adler, je považovaný za prvého psychoanalytika, ktorý chápal človeka ako v zásade sociálneho tvora, vytvoril teóriu, v ktorej je primárnou potreba superiority a potreba vzťahov k iným. Na rozdiel od Freuda, Adler chápe ľudí ako uvedomelé, racionálne bytosti, ktorých potenciál pre sebarealizáciu a kooperáciu s inými ľuďmi treba len podporovať a povzbudzovať. V roku 1907 píše svoju prvú psychoanalytickú prácu: „Štúdium o menejcennosti orgánov“.

Na rozdiel od Freuda Adler zastával názor, že ľudská potreba sexuálneho uspokojenia je len jednou z viacerých základných potrieb. Adler odmietol model libida a nahradil ho na budúcnosť orientovaným modelom úsilia o dosiahnutie subjektívne determinovanej pozície významnosti, ktorá bola viac teologická. Odmietol trojstránkovú štruktúru osobnosti (Id – Ego – Superego) a nahradil ju celostným modelom osobnosti ako jednoty. Z hľadiska klasickej psychoanalýzy sa zameral skôr na Ego než na Id. Adler Freuda otvorene kritizuje za dogma oidipovského komplexu. V roku 1911 dochádza medzi Freudom a Adlerom k otvorenej roztržke a spolu s ďalšími deviatimi členmi opúšťa psychoanalytickú Freudovu skupinu.     V rokoch 1911–1914 pracoval na vytvorení vlastnej školy, ktorú nazval individuálna psychológia. Je známa aj pod názvom Druhá viedenská škola psychológie (Freudova bola prvá). Túto svoju školu ďalej rozvíjal a rozširoval až do svojej smrti v roku 1937. Zomrel na srdcový infarkt počas prednáškového turné po Škótsku. Medzi jeho najznámejšie diela patrí: Problém sexuality (1917), Prax a teória individuálnej psychológie (1920), Problémy neuróz – kazuistiky (1929), Zmysel života (1933), Relígia a individuálna psychológia (1933).

Herman Nunberg (1884-1970)

Narodil sa v Galicii, v stredne stavovskej rodine. V dvanástich rokoch mu umiera matka a je skoro konfrontovaný s realitou života chudobného človeka. Vyštudoval medicínu na Krakovskej univerzite. Následne sa sťahuje do Zürychu, kde začne pracovať v Burghölzli u Bleulera. Začína sa zaujímať o psychoanalýzu, zoznamuje sa s učením Sigmunda Freuda a v roku 1912 sa stáva členom Švajčiarskej psychoanalytickej spoločnosti. Na začiatku vojny Nunbrtg prichádza do Viedne a stáva sa Freudovým žiakom. V roku 1918 neúspešne presadzuje na Medzinárodnom psychoanalytickom kongrese v Budapešti požiadavku tréningovej psychoanalýzy, to sa mu darí až v roku 1926. Stáva sa jedným z prvých členov tréningovej skupiny pri Viedeňskom psychoanalytickom inštitúte. V roku 1932 sa sťahuje do Ameriky, kde vo Filadelfii spoluzakladá Psychoanalytickú spoločnosť. O niekoľko rokov sa sťahuje do New Yorku, kde pracuje ako tréningový analytik. Od roku 1950 – 1952 je prezidentom Newyorskej psychoanalytickej spoločnosti. Z jeho najznámejších diel sú:     Prax a teória psychoanalýzy (1948), Základy psychoanalýzy (1955), Spomienky, reflexie, myšlienky (1970). Umiera v New Yorku vo veku 86 rokov.

Otto Fenichel (1897-1946),

bol rakúskym psychoanalytikom, so silnými inšpiráciami v marxizme. Narodil sa vo Viedni v rodine právnika. V roku 1915 začína študovať vo Viedni medicínu, kde prejavuje záujem o biológiu a sexuológiu. Na Viedenskej univerzite spoznáva Sigmunda Freuda, ktorý tam v tom období prednášal. Promuje v roku 1921. Ako dvadsaťtri ročný vstupuje do Viedenskej psychoanalytickej spoločnosti. V roku 1922 odchádza do Berlína na psychoanalytický tréning. Pracuje ako psychiater u Bonhoeffera a Cassierera, tréning absolvoval u S. Radóa. V Berlíne sa stáva členom skupiny ľavicovo orientovaných psychoanalytikov (spolu s Erichom Frommom či Wilhelmom Reichom, s ktorým ho spája dlhoročné priateľstvo).

Po nástupe nacistov v roku 1933 opúšťa Nemecko a odchádza do nórskeho Osla, tam zakladá psychoanalytický tréning. V roku 1935 se presúva do Prahy, kde pôsobí v rokoch 1935-1938. V Prahe zakladá analytickú spoločnosť. Nakoniec odchádza v roku 1938 do amerického Los Angeles a stáva sa tam tréningovým analytikom a spolueditorom „Psychoanalytic Quarterly“. Jeho texty výrazne ovplyvnili Jacquese Lacana v jeho konceptu Falu. Lacan dokonca prehlásil, že „Freud sa dá pochopiť, len pokiaľ budeme čítať Fenichela“. Jeho známe diela sú: Náčrt klinickej psychoanalýzy (1934), Problémy psychoanalytickej techniky (1941), Psychoanalytická teória neuróz (1945). Zomiera v Los Angeles 1946, vo veku 45 rokov.

Ernest Jones (1879 – 1958)


Narodil sa v 1879 vo Walse, v Londýne vyštudoval medicínu. Bol neurológ, psychoanalytik a oficiálny Freudov životopisec. Bol prvým praktikujúcim analytikom v Británii, a ako taký sa stal šíriteľom psychoanalýzy v anglofónnom svete. Vytvoril prvé preklady Freudových textov do angličtiny. V rokoch 1920-1930 bol prezidentom Medzinárodnej psychoanalytickej asociácie. Jeho najvýznamnejším teoretickým príspevkom je pravdepodobne štúdia o nočnej more (alptraum) z roku 1931. Najznámejším jeho dielom je trojdielny životopis Sigmunda Freuda. Zomiera v Londýne vo veku 79 rokov.

Otto Rank, vlastným menom Otto Rosenfeld (1884 – 1939)


Narodil sa vo Viedni, bol rakúskym psychoanalytikom. Patril do skupiny medzi prvých žiakov Sigmunda Freuda, dvadsať rokov patril k jeho najbližším spolupracovníkom. V dobe svoje spolupráce s Freudom Rank rozvíjal psychoanalýzu predovšetkým jej aplikáciou na oblasť štúdia umenia, mýtov či kreativity. Prispel dokonca dvomi kapitolami do neskoršieho vydania Freudovho Výkladu snov. Roku 1924 však vydáva knihu Pôrodná trauma (Das Trauma der Geburt), kde označil ako kľúč k neuróze separačnú úzkosť dieťaťa po opustení maternice, načo nasledovala roztržka s Freudom a Rankov odchod z psychoanalytického okruhu. Roku 1925 ako prvý v histórii použil pojem „preoidipovský“ . Neskoršie Freuda Rank obviňoval i z pansexualizmu a zabúdania toho, že emócie sú predovšetkým vzťahové.
Roku 1934 sa Rank usadil v New Yorku a ako naturalizovaný americký občan prispôsobil psychoanalýzu potrebám industriálnej spoločnosti, pričom tvrdil, že liečenie možno skrátiť, keď spolupôsobí pacientova dobrá vôľa a dôvera v možnosť vyliečenia. Tým, že premiestnil vznik neuróz do okamihu narodenia, položil Rank základ neskorším americkým terapeutickým prúdom vzďaľujúcim sa pôvodnej Freudovej teórii.
Zomiera vo veku 55 rokov v New Yorku.

James Strachey (1887-1967),

bol britským psychoanalytikom Narodil sa v Londýne ako najmladší z trinástich detí. Vyštudoval v Cambridgi filozofiu a literatúru. Po absolutóriu sa začína zaujímať o psychoanalýzu. V roku 1920 sa žení a spolu s manželkou Alix odchádza do Viedne k Freudovi. V roku 1922 sa vracia do Londýna a pracuje ako psychoanalytik. Začína prekladať Freudove dielo a spoluvytvára odbornú analytickú teóriu. V roku 1953 sa vzdáva analytickej praxi a spolu s manželkou sa venujú prekladu súborného diela Sigmunda Freuda „The Standard of the Complete Psychological Works of S. Freud“ (24 zväzkov – 23+1)

Wilhelm Reich (1897 – 1957),


bol rakúsko-americký psychiater a psychoanalytik so silnými inšpiráciami v marxizme. Bol žiakom Sigmunda Freuda. Reich sa snažil skĺbiť marxizmus, psychoanalýzu a kvantovú fyziku. Neskôr do svojho systému začlenil tiež jógu a východné filozofie, predovšetkým teóriu čakier a kundalini.

Prijal Freudov koncept libida a rozšíril ho o sociologickú dimenziu z marxistickej pozície. Vytvoril tzv. sexuálnu politickú ekonómiu. Bol tiež presvedčený, že libido je energiou, ktorá podlieha rovnakým fyzikálnym zákonitostiam ako iné formy energie.
Jeho najznámejšou prácou je „Analýza charakteru“ (1933). Práca sa zaoberá problematikou charakterovej neurózy, tzn. poväčšinou asymptomatickými poruchami, ktorých príčinou je patologická štruktúra osobnosti. Ako jeden z prvých sústredil pozornosť na skutočnosť osobnostných porúch, na osobnostný pancier, čím rozumie obrannú tendenciu osobnosti pred neúnosnými podnetmi vonkajšieho aj vnútorného prostredia, ktorá vedie k vytváraniu špecifických osobnostných klinických obrazov.
V roku 1948 Reich založil ‚Orgone Institute‘ v Rangeley, Maine, USA. Tu prevádzal experimenty s orgonovou energiou a elektromagnetizmom, ktoré popísal a rozobral v publikácii ‚The Oranur Experiment‘ (prvá správa 1947-1951) vydané roku 1951.
Ako Žid a komunista utiekol v roku 1933 z Nemecka po nástupe Adolfa Hitlera do Škandinávie. V roku 1939 sa presídlil do Kalifornie v USA.

Po druhej svetovej vojne sa stal ako marxista podozrivým z protiamerickej činnosti a Americký úrad pre ochranu potravín (Food and Drug Administration – FDA) navyše zahájil ťaženie proti jeho orgonovým prístrojom. Bol uväznený a po ročnom pobyte vo vezení zomiera vo veku 60-tich rokov na srdcový infarkt.

Karl Landauer (1887-1945),

bol nemeckým psychoanalytikom. Narodil sa v Mníchove v židovskej bankárskej rodine. Medicínu študoval vo Freiburgu, Berlíne a Mníchove (u Kraepelina). Promuje v roku 1910. V roku 1912 odchádza do Viedne k Freudovi a na stáž k Wagner-Jaureggovi. Začiatkom vojny opúšťa Viedeň a neskôr sa sťahuje do Frankfurtu. V roku 1929 spolu s Mengom zakladá Frankfurtský psychoanalytický inštitút. Ďalšími členmi sú napr. Fromm-Reichmannová, E. Fromm, S.H. Foulkes a iní. Prevádza supervíziu E. Fromovi. V roku 1943 je zatknutý a poslaný do koncentračného tábora Bergen – Belsenu, kde vo veku 58 rokoch, v roku 1945 umiera na vyhladovanie.

Richard F. Sterba (1898-1989)


Pochádza zo stredostavovskej viedenskej rodiny katolíckeho vyznania. V roku 1923 vyštudoval medicínu na Viedenskej univerzite. O rok neskôr sa stáva jedným z prvých študentov Viedenského psychoanalytického inštitútu. Analytikom je tu Hitschmann. V roku 1929 sa stáva tréningovým psychoanalytikom. V roku 1938 po ostrej roztržke s bratom, ktorý sa stáva nacistom odchádza do Švajčiarska a neskôr do Kanady. Jeho známymi dielami sú Úvod do psychoanalytickej teórie libida a Osud Já v analytickej terapii (1934).
Zomiera v Detroite vo veku 91 rokov.

ZOZNAM LITERATÚRY


FREUD, S. XIII. (1998). Sebrané spisy. Třináctá kniha. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 1998.

FREUD, S. XIII. (1998). Sebrané spisy. Čtrnáctá kniha. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 1998.

FREUD, S. X. (2002). Sebrané spisy. Desátá kniha. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 2002.

JUNG, C. G. (2010). Červená kniha. Praha: Nakladatelství Portál, s.r.o., 2010.

KOCOUREK, J. (1992). Horizonty psychoanalýzy. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 1992.

KOCOUREK, J. (2007). Základy psychoanalýzy –klasická psychoanalýza. Prednášky teoretického vzdelávania v psychoanalýze, Opočno, 2007.
MITCHELL, A.S., BLACKOVÁ, M.J. (1999). Freud a po Freudovi. Praha: Triton, 1999.

STORR, A. (1996). FREUD. Praha: Nakladatelství Argo, 1996.

SIMEÓN, M., ARIEL, R. (2008). FREUD. Dobrodružství psychoanalýzy. Praha: Garamond, 2008.

WESSWEILEROVÁ, E. (2008). Freudové. Biografie jedné rodiny. Nakladatelství H&H Vyšehradská, s.r.o., 2008.

( Výber z práce: Narcistická porucha osobnosti. Porozumenie etiológii, patogenéze, diagnostike a psychoterapii ľudí s NPO. ).

Teoretická časť práce je zameraná na zhrnutie v súčasnosti relevantných príspevkov psychoanalytických teórií k objasneniu: a)konceptu narcizmu, b) postaveniu narcistických tendencií a záujmov v motivačnom systéme človeka, c) zdravému i narušenému fungovaniu systému osobnosti v smere udržania pocitu vlastnej hodnoty, d) schopnosti symbolizácie a tvorbe imaginácií.

Kľúčové slová: Narcizmus. Narcistické tendencie. Narcistické zranenie. Narcistické poruchy. Vývin self . Objektové vzťahy. Intrapsychický konflikt. Internalizácia skúsenosti. Paranoidne – schizoidná pozícia. Depresívna pozícia. Proces separácie – individuácie. Štrukturálna integrácia osobnosti. Operacionalizovaná psychodynamická diagnostika OPD-2. Implicitná pamäť. Primárny proces. Potenciálny priestor. Vývin symbolov. Prenos. Protiprenos. Odpor. Obranné mechanizmy. Prepracovanie. Konsolidácia identity.

Problematika psychoterapie ľudí s narcistickou poruchou osobnosti je v dnešnej dobe pomerne dobre preskúmaná. Je to pochopiteľné v súvislosti s nárastom pacientov v nemocniciach, ambulantnej starostlivosti i klientov v súkromnej psychoterapeutickej praxi, ktorí trpia prechodným, akútnym, či chronickým a trvalým narušením pocitu vlastnej hodnoty. Vývoj súčasnej západnej spoločnosti pravdepodobne predisponuje ľudí práve k tomu, aby ich pocit spokojnosti so sebou bol podmienený podávaním veľkých výkonov, dosahovaním profesijných úspechov, sociálneho statusu, udržaním mladosti, krásy, fyzickej zdatnosti, či nadviazaním vzťahu s niekým obdivuhodným. Ak sa niektorý z týchto pilierov nesúcich sebaúctu zrúti, či už v dôsledku prirodzeného procesu starnutia alebo rôznych životných kríz, dochádza k narušeniu psychickej rovnováhy a rôznym prejavom psychických a psychosomatických symptómov. Množstvo ľudí trápiacich sa najmä narušením pocitu vlastnej hodnoty sme zaznamenali aj v našej psychoterapeutickej praxi.

Zdravý narcizmus znamená schopnosť obracať sa k sebe pozitívne, mať radosť zo svojich aktivít, záujmov, recipročných medziľudských vzťahov. Je predpokladom šťastného a naplneného života. Zahŕňa stabilný pocit sebaúcty, sebavedomia a sebadôvery. Rovnako možnosť realizovať sa v živote, niečo dokázať a byť dôležitým pre druhých. Narušením pocitu vlastnej hodnoty sa prechodne, najmä v obdobiach vážnych kríz (strata práce, somatické ochorenie, opustenie blízkou osobou) trápia aj ľudia so zdravým narcizmom. Rovnako je sebavedomie v nejakej forme narušené v každej neuróze, a takmer pri všetkých psychických poruchách. O narcistickej poruche osobnosti uvažujeme až v situácii, ak je potreba uznania, obdivu a moci patologicky vystupňovaná a jej nedostatočné naplnenie vedie k dekompenzácii do psychického stavu, v ktorom sú prítomné intenzívne pocity hanby, viny, či hnevu sprevádzané prežívaním bezcennosti, neschopnosti až neoprávnenosti na existenciu.

Zdravý narcizmus a pocity hanby

Narcizmus znamená všetko, čo sa vzťahuje k sebaúcte, k odhadu vlastnej ceny, pocitu oprávnených nárokov a k prianiu byť mocným. Súvisí s psychickými procesmi, ktoré sa pokúšajú brániť otrasom sebavedomia a fragmentácii self, a tým chráni pocit vlastnej hodnoty a lásku k sebe. Pri zdravom narcizme je ego ideál realistickým a blízkym self a zároveň superego nemá sadistický, príliš reštriktívny, a perzekvujúci charakter. Pri kritike aktivity alebo prejavu self zo strany druhých alebo zo strany superega, ak sa nepodarilo dosiahnuť hodnoty a ambície ego ideálu, dochádza k tzv. narcistickému zraneniu. Človek so zdravým narcizmom sa uistí o reálnom význame celej situácie (primerané testovanie reality), a v prípade opodstatnenej kritiky bude reagovať zhovievavo, môže daný čin vnímať ako prechodné zlyhanie, môže zľaviť z nárokov na seba, prípadne sa brániť voči nespravodlivým častiam vonkajšej kritiky. V situáciách narcistických zranení s veľkou intenzitou, napríklad pri odmietnutí niekým dôležitým, môže prechodne používať obranné mechanizmy (zabezpečujúca funkcia ega) z ranejších období vývinu, ale tieto regresie sú prechodné a reverzibilné. Môže prechodne bolestivú realitu poprieť, uchýliť sa k velikášskym fantáziám, k prianiu splynúť s niekým ideálnym, vyhýbať sa nejaký čas potenciálne ohrozujúcim situáciám, aby v neskoršom období mohol celú situáciu psychicky prepracovať a začleniť do svojich skúseností (Hašto, 2005).

Narcizmus, ktorý Freud vnímal ako prejav pudov sebazáchovy, je v tesnom spojení so strachom z fragmentácie self. Podľa Wurmsera (Steiner, 2002) hanba, ako narcistický afekt v norme aj patológii, je formou strachu, ktorý sa objaví, keď sú narcistické priania náhle sklamané a nároky na sebaúctu nečakane zranené. Hanba je druh afektívneho nastavenia, ktorý chráni vnútro a integritu osoby, jadro self. Vzniká z diskrepancie medzi tým, čo sa očakáva a čo subjekt reálne vníma. V psychickej štruktúre je to napätie medzi ego ideálom a jaskou funkciou – reálnym obrazom self.

Narcizmus sa vyvíja naprieč všetkými vývinovými líniami. Dieťa od raného veku prejavuje svoje túžby, fantázie, priania, ktoré sú prianiami jeho self v danom období. Vo svojom prostredí hľadá reciprocitu, vzťah s blízkymi opatrovateľmi, ktorí na jeho prejavy reagujú a hodnotia ich. V ranom detstve pritom dieťaťu ide o prijatie a potvrdenie rodičovským objektom. Podľa Titla (Titl, 2005) sa pocit hanby rozvíja špecifikáciou pôvodne neurčitého afektu, ktorý vzniká následkom rodičovských reakcií odmietnutia. V predstave dieťaťa sa odmietnutie odráža tak, že sa vníma ako zlé. Ak ho rodič odmieta, musí to napraviť. Dôležité je na tomto mieste odlíšiť pocit viny, ktorý sa vzťahuje k reálnemu alebo psychickému činu, zatiaľ čo hanba sa týka celej osoby. Vina má vzťah k sile a moci, hanba k slabosti a bezmocnosti. Pocit hanby má signálnu funkciu pre ego, ktoré následne podniká viac, či menej zrelé obranné výkony, aby ochránilo self pred zaplavením pocitom hanby a možnou fragmentáciou. Wurmser uvádza koncept (Steiner, 2002) traumatickej pra –hanby, raného zranenie primárneho narcizmu, sklamanie priania, že dieťa bude rešpektované. Traumatická hanba je sprevádzaná pocitom absolútneho zúfalstva a prežívaním, že subjekt nie je hoden lásky, že celé self je špinavé, skazené, vzbudzujúce odpor. Nebezpečnými situáciami, ktoré vedú k takémuto prežívaniu sú: chronické prežívanie bezmocnosti v dojčenskom veku, strata objektu lásky, strata lásky od objektu, chronické odmietanie. Ťažisko je v opustení, odmietnutí, strate úcty,  rešpektu od objektu a predstave subjektu o svojej nehodnosti lásky a opodstatnenosti totálneho zavrhnutia.

Pocit hanby sa stáva signálom, podobne ako pri signálnej úzkosti, obranným výkonom ega chrániacim pred odhalením pudových hnutí: orálnych („ že chcem viac ako mi chcú dať“), análnych („ že chcem veci nečisté“) aj oidipovských („že chcem veci sexuálne“). Self dieťaťa má svoje ašpirácie, okrem pudových hnutí a reciprocity aj prianie koherencie a expanzie. Hanba motivuje k rozpusteniu alebo oslabeniu nefungujúcich foriem reciprocity a podporuje tie, čo reciprocitu zachovávajú. Zároveň podporuje dieťa v procese separácie (odlíšenia self od objektu) a individuácie (nadobúdania individuálnych charakteristík) od pol roka do druhého roku vývinu. V tomto období dieťa prežíva na jednej strane tzv. hanbu za závislosť, čiže slabosť a bezmocnosť s túžbou po splynutí s mocným selfobjektom, na druhej strane tento pocit kompenzuje prežívaním hrdosti na vlastné novo nadobudnuté kompetencie. Podporou a oceňovaním rodičia vytvárajú v dieťati pocit hrdosti, pocity hanby na druhej strane dieťa chránia pred regresiou na vývinovo včasnejšie štádium. V prípade netraumatizujúcich reakcií rodičov, ktorí zrkadlia, oceňujú, podporujú, neponižujú a ich kritika je zhovievavá, vyvinie sa z grandiózneho self a idealizovaného rodičovského imága ego ideál relatívne nezávislý na chvále a zahanbovaní zo strany druhých a superego, ktoré nie je príliš reštriktívne a trestajúce. Pocit hanby v neskoršom období vzniká vplyvom narcistického zranenia v oidipovskom komplexe, keď je prianie dieťaťa po vlastnení jedného z rodičov odmietnuté. Dieťa sa vníma ako nedostatočné, keďže je odmietané, prítomná je tzv. hanba za defekt, za vlastnú psychickú aj fyzickú nedostatočnosť. Nakoľko bude táto situácia traumatizujúcou opätovne závisí na reakciách zo strany rodičov. Hanba sa môže objavovať ako mierna na situáciu viazaná obava, alebo zaplavenie pocitom hanby s rôznymi psychosomatickými príznakmi, alebo ako celoživotný scenár.

Na základe vyššie uvedeného môžeme zhrnúť, že funkcia systému self zameraná na udržanie pocitu vlastnej hodnoty je počas vývinu dieťaťa dosť náchylná k poruchám a silne závislá na objektových vzťahoch. Vytvorenie oslabení a deficitov, slabých miest v systéme môže v neskoršom období vplyvom záťaže viesť k psychickým poruchám. Ak dieťa prejde štádiami vývinu bez chronických alebo intenzívnych traumatizácií v oblasti narcizmu, utvorí si zdravý ego ideál, stáva sa relatívne nezávislým na chvále a kritike z vonkajšieho prostredia, jeho svedomie ho neponižuje, nadmerne neobmedzuje a sadisticky netrestá. Má vnútornú istotu, sebavedomie a pokojnú sebadôveru.

Narušením pocitu vlastnej hodnoty sa prechodne, najmä v obdobiach vážnych kríz (strata práce, somatické ochorenie) trápia aj ľudia so zdravým narcizmom. Rovnako je sebavedomie v nejakej forme narušené v každej neuróze, a takmer pri všetkých psychických poruchách. S ohľadom na uvedené súvislosti, by sa diagnóza narcistickej poruchy osobnosti mala stanoviť len v prípade, ak psychická dynamika súvisiaca s konfliktom vlastnej hodnoty je natoľko v popredí, že prekrýva všetky ostatné fenomény. Centrálnym z hľadiska dynamiky je prehlbujúce sa presvedčenie o tom, že subjekt je nemilovaný a nemá žiadnu hodnotu. Ako obrana slúži presvedčenie, že je niečo extra so zodpovedajúcou túžbou po veľkosti a obdive od druhých pri súčasnej tendencii k opovržlivému znehodnocovaniu (Steiner, 2002).

Deskriptívny popis a charakteristika štruktúry narcistickej poruchy osobnosti

U porúch osobnosti sú prítomné rôzne deficity v štruktúre osobnosti. Isté štrukturálne diferenciácie a integrujúce kroky nenastali v zmysle vývinového deficitu. Self nie je schopné byť autonómnym, alebo nie je schopné dostatočnej regulácie, alebo je narušená sebareflexia, alebo nemôže nadviazať spoľahlivú väzbu s podporujúcimi druhými. V prípade štrukturálnej vulnerability (zraniteľnosti) štruktúra bola schopná sa vyvinúť, ale nie je dostatočne stabilná. Podľa modelu psychiky Gedo a Goldberga ( Mikota, 1995) človek, ktorý bežne funguje na vyššej, či strednej úrovni štrukturálnej integrácie v situácii záťaže, ktorej téma zväčša súvisí s dominujúcim nevyriešeným vývinovým konfliktom, môže regredovať do nižšej úrovne fungovania, alebo prechodne prežíva stav dezintegrácie. Pri narcistickej poruche osobnosti je dominujúcim nevyriešeným konfliktom konflikt vlastnej hodnoty . V pasívnom móde sa seba obraz zakladá na pocite menšej vlastnej hodnoty ako je hodnota druhých a dominujúcim afektom je hanba, hanblivosť. V aktívnom móde ide o násilnú sebaistotu a dominujúcim afektom je narcistický hnev. Prejavy narcistickej patológie sa pohybujú na kontinuu od prevládajúceho charakterového štýlu osobnosti, ktorý je pre okolie vcelku nenápadný, skôr sužujúcim človeka samotného, cez ľahšie formy narcistickej neurózy po ťažké narcistické poruchy organizované na hraničnej (nižšej) úrovni štrukturálnej integrácie.

Narcistický charakterový štýl organizovaný na vyššej úrovni štrukturálnej integrácie je spojený s najmenej závažným postihnutím. Ľudia disponujúci takýmto charakterom majú často pocit, že svoje skutočné pocity, priania a tendencie musia pred okolím skrývať, inak by ich druhí nemali radi a nevážili si ich. Navonok sa často prejavujú ako veľmi dobrí, nápomocní, až sa tomu druhí zdráhajú uveriť, vnímajú niečo strnulé v ich prejave (Johnson, 2007).

Závažnejšie narcistické postihnutie, narcistická porucha osobnosti, sa vyskytuje na kontinuu od hraničného pásma medzi neurotickou a hraničnou úrovňou štruktúry osobnosti(stredná úroveň štrukturálnej integrácie v OPD-2) až po vážne narušenú nízku úroveň štrukturálnej integrácie. Bližšie k neurotickému pólu môžu byť narcistické osobnosti sociálne primerane adaptované v rodinnom kruhu, práci a záujmoch, menej velikášske a nárokujúce, avšak s veľmi krehkým seba hodnotením, s dôrazom na perfekcionizmus vo výkone a snahe o úspech. Majú čiastočný náhľad na neschopnosť uvoľniť sa, radostne prežívať vzťahy. Do istej miery trpia nedostatkom schopnosti udržať dôverné vzťahy a neustálym úzkostlivým a depresívnym premýšľaním o vlastnej hodnote. Naproti tomu narcistické osobnosti organizované na nižšej úrovni štrukturálnej integrácie, hoci sú často profesionálne úspešné, trpia zjavnou difúziou identity, nedostatkom stabilného vnútorného súhrn pravidiel a hodnôt (morálka) a môžu sa správať veľmi deštruktívne. Kernebrg popisuje pacientov s tzv. malígnym narcizmom ( premiešaním narcizmu so sadistickou agresiou), ktorí majú blízko k asociálnej poruche osobnosti (PDM,2006).

Charakteristickými pre vnútorné prežívanie narcistických osobností sú pocity vnútornej prázdnoty a bezvýznamnosti, čo kladie nároky na neustály prísun vonkajšieho potvrdzovania ich dôležitosti a hodnoty. Ak sú narcistické osobnosti úspešné v dosiahnutí sociálneho statusu, obdivu, úspechu, či ohodnotenia, obvykle prežívajú radostné vytrženie a majú grandiózny spôsob vystupovania voči okoliu, zahŕňajúci opovrhovanie druhými. Ak okolie zlyháva v poskytovaní takýchto ocenení, cítia sa narcistické osobnosti zväčša depresívne, zahanbené, závidiace ľuďom, ktorým sa dostalo toho, čoho im nie. Ich nedostatok skutočného potešenia z práce a lásky môže byť pre okolie veľmi bolestivý.

Narcistickí pacienti často trpia hypochondrickými obavami a majú tendenciu k somatizácii. Viacerí odborníci sa domnievajú, že raná interakcia s opatrovníkmi majúca črty znehodnocovania a skrytých manipulácii viedla u takýchto osobností k investovaniu emočného zaujatia namiesto do vzťahov k druhým, k prílišnému zaoberaniu sa telesnou integritou.

Narcistické osobnosti venujú veľa energie porovnávaniu svojho statusu s ostatnými. Chránia narušený pocit vlastnej hodnoty prostredníctvom kombinácie idealizácie a znehodnocovania druhých. Ak niekoho idealizujú, cítia sa v spojení s ním výnimoční a hodnotnejší. Ak niekoho znehodnocujú, cítia sa nadradení. To sa prejavuje aj vo vzťahu k terapeutovi, ktorého striedavo bezdôvodne idealizujú a zhadzujú, čo môže vyvolať v terapeutovi pocity netrpezlivosti, hnevu, prežívania sa nedôležitým až neviditeľným. Do terapie títo pacienti prichádzajú v súvislosti s prežívaním kríz, osobných nezdarov, alebo v strednom veku, keď ich veľké investovanie do krásy, slávy, bohatstva a sily, ich grandiozita, je sklamávaná a naráža na obmedzenia reality.

V literatúre sa uvádzajú najmä tri subtypy narcistickej poruchy osobnosti (PDM,2006):

1. Namyslený/oprávnený ( tiež nazývaný falický , nedbajúci, hrubo koží , neskrývaný) subtyp sa prejavuje neskrývaným a akoby oprávneným zhadzovaním druhých a je okolím vnímaný ako zraňujúci a namyslený, alebo na druhej strane ako charizmatický a vodcovský.

2. Depresívny/vyčerpaný ( tiež nazývaný hypervigilantný, skrytý alebo plachý) subtyp sa prejavuje podlízavosťou, hľadá si ľudí pre idealizáciu, je ľahko zraniteľný, cíti chronickú závisť voči druhým vnímaným v superiórnej pozícii.

3. Anaklitické subtypy narcizmu sa popisujú u osobností, ktoré sa sťažujú najmä na nedostatok potešenia v živote, neschopnosti prežívať príjemné chvíle, nadväzovať vzťahy, majú bližšie k neurotickému pólu, či charakterovému štýlu.

Kernberg v deskriptívnom popise narcistickej osobnosti ďalej uvádza:

  • Osoba vyznačujúca sa vysokou mierou seba zaujatia, zvýšenou potrebou uznania, oceneniaobdivu. Obdiv od druhých je nevedome vymáhaný ako pomsta a obrana proti závisti.
  • Emocionálny život tejto osoby je povrchný. Vo vzťahudruhým má malé pochopenie pre pocity a priania druhého, v kontakte sa cíti znudená a nepokojná, ak nie je podporovaná jej seba úcta. Defekty kapacity pre lásku a záujem o druhých sa prejavujú pocitmi prázdnoty a neustálym hľadaním uspokojenia prostredníctvom sily, moci, krásy.
  • Ľudia, ktorí by mohli uspokojovať narcistické potreby sú vysoko idealizovaní, od ktorých sa to očakávať nedá ,sú ponižovaníje s nimi zaobchádzané s opovrhnutím.
  • Pri zamilovanosti si narcistická osobnosť často idealizuje krásu, bohatstvo druhého. Obdivované atribúty druhého sa nevedome stávajú súčasťou self. Niekedy zamilovanosť vyzerá skôr ako chamtivosť vo vzťahudruhému a snahe privlastniť si na ňom to idealizované. Čo sa subjektu odopiera, to sa stáva zdrojom závisti. Rovnaké priania narcistická osobnosť projekciou prisudzuje partnerovi. Bojí sa, že bude využitá a okradnutá. Vzájomnosť ľudských vzťahov vníma ako vykorisťujúcu a invazívnu. Nedokáže dávať a prežívať vďačnosť. U mužských narcistických pacientov sa dá vysledovať nevedomá intenzívna závisť a nenávisť voči ženám. Vychádza pravdepodobne zo závisti voči matke a závislosti na nej ako primárnom zdroji lásky.
  • Ideálny partner narcistickej osobnosti musí naplniť jej ideál, ale nesmie byť lepší, lebo by bol zdrojom závististal by sa terčom znehodnotenia. Ak by bol partner horší, viedlo by to k jeho znehodnoteniu a zničeniu vzťahu. Narcistická osobnosť nie je schopná oceniť na partnerovi to, čo je na ňom odlišné. Sexualita tak môže byť u narcistických pacientov problematická. Jednak konfrontuje s odlišnosťou pohlaví a závisťou voči tomu, čo má a poskytuje druhý, zároveň oživuje nevedomú agresiu namierenú voči rodičovskému páru. Keď sa nežný partnerský objekt stáva aj sexuálnym, často to vedie k sexuálnej inhibícii alebo promiskuite, čo je tiež znehodnotením objektu.
  • Transgneračný prenos narcistickej patológie je možné vysledovať, keď narcistické pacientky zaobchádzajú so svojimi deťmi spôsobom, že na nich milujú len tie vlastnosti, ktoré sú obdivované okolímskutočné vlastnosti dieťaťa sú zdrojom opovrhnutia alebo nenávisti (Fraimberg 2001). Prípadne je dieťa milované, len ak uspokojuje potreby rodiča, nie je rešpektovaná jeho individualita. V iných prípadoch sa narcistické osobnosti rodičovstvu bránia, pretože sa obávajú závislého vzťahu dieťaťa na nich, s predstavou využívania zo strany dieťaťa.
  • Vďaka svojmu všemocnému prístupurealite môžu títo ľudia popierať prirodzené starnutie a pociťovať rivalitu voči mladým ľuďom (kolegom, deťom), čo môže viesť k rozsiahlej kríze stredného veku so zmenami v povolaní a milostných vzťahoch.
  • Prítomná je extrémna citlivosť a zraniteľnosťsituácii prehliadania, kritiky a neúspechu. Reakciou na ňu je stiahnutie sa z kontaktu a pocity depresie, z dôvodu krutého a trestajúceho superega (pocit absolútnej bezcennosti, neoprávnenosti žiť) alebo intenzívny hnev a agresia v snahe zničiť zdroj zranenia. Termíny, ktoré tieto procesy označujú sú narcistické zranenie, narcistické stiahnutie sa a narcistický hnev (Kerneberg, 1992).

Charakteristika narcistickej poruchy osobnosti na úrovni štrukturálnej integrácie

Kernberg patologický narcizmus chápe ako obrannú organizáciu chrániacu subjekt proti blízkym vzťahom a s nimi spojenými pocitmi závislosti a závisti. Úroveň organizácie osobnosti takýchto narcistických porúch je podľa neho hraničná, avšak môžu pôsobiť dojmom lepšieho fungovania, nakoľko ich grandiózne self kompenzuje prejavy slabosti ega. Grandiózne self je fúziou ideálneho self, ideálneho objektu a seba obrazu.

Grandiózne self je vysoko patologické, ale je kohézne, čo odlišuje narcistickú poruchu osobnosti od hraničnej osobnosti (Kerngerg, 1999). Pre narcistické poruchy je typické:

  • oblasti vývinu pudov prevláda patologická kondenzácia genitálnych a pregenitálnych snáh s výraznou pregenitálnou agresiou. Primitívne afekty zafarbujú vnútorné aj vonkajšie objektové vzťahy.
  • Ego nie je dobre organizované, nevytvára stabilný systém a prejavuje sa slabosťou. Kontrola impulzov môže byť nízka a závisí na hĺbke patológie. Tolerancia frustrácie a úzkosti je malá, prejavujú sa poruchytestovaní reality. Primárny proces zasahuje a ovplyvňuje myslenie najmä v neštruktúrovaných situáciách.
  • obranných mechanizmov dominuje primitívna disociácia a štiepenie. Objavujú sa protichodné alebo alternujúce stavy ega. Štiepenie ego používa z obranných dôvodov, aktívne separuje úplne dobré reprezentácie self a objektov od ohrozujúcich a neznesiteľne zraňujúcich úplne zlých (devalvovaných alebo perzekvujúcich) reprezentácií. Mechanizmus štiepenia je posilňovaný primitívnou idealizáciou, primitívnou devalváciou, projekciou a popretím. U zrelšej skupiny narcistických porúch štiepenie koexistuje s vytesnením a ďalšími obranami.
  • Vývinová úroveň internalizovaných objektových vzťahov nedosiahla ustanovenie objektovej konštanty, jednotky objektových vzťahov sú rozštiepenéobjektové reprezentácie čiastočné. Ego je slabé na integráciu protichodných obrazov seba a druhých, nie je schopné tolerovať ambivalenciu. Subjekt neprežíva pocity viny, nie je schopný procesu trúchlenia pri odmietnutí, strate. Vonkajšie vzťahy sú budované na báze uspokojovania potrieb a bývajú skreslené pôsobením primitívnych obrán. Vonkajšie vzťahy títo ľudia často prežívajú ako sklamávajúce, zraňujúce, využívajúce.
  • Superego je minimálne integrované,  primitívne ciele ego ideálu sú totožnénarcistickými snahami po ocenení a obdive. Idealizované obrazy objektov sú včlenené do grandiózneho self, tak sa sadistický predchodcovia superega nedajú začleniť do zdravého superega. Prítomná je tak náchylnosť k sadistickému seba napadnutiu . Ochranou pred ním vznikajú mechanizmom projekcie paranoidné a sociopatické tendencie. Self má malú kapacitu k prežívaniu viny, prítomné sú perzekučné úzkosti a pocity prázdnej depresie.
  • Nedochádza k dosiahnutiu stabilnej ego identity. Chýba stabilný integrovaný self koncept, rovnako ako koncept objektu. Pacientov vnútorný obraz seba je zmesou protichodných reprezentácií, najmä grandióznych ( s pocitmi omnipotencie) a devalvačných (s pocitmi menejcennosti).

Zoznam bibliografických odkazov

Fraimberg, Haydeé. 2001. Narcistický rodič a střet generací. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 2001.

Hašto, J. 2005. Vzťahová väzba. Trenčín: Vydavateľstvo F, Pro mente sana s.r.o., 2005.

Hašto, J. 2005. Heinz Henseler,Teória narcizmu. In: Revue. Psychoanalytická psychoterapie VII/1 2005. Praha: ČSPAP, 2005.

Johnson, S.M. 2007. Charakterové typy člověka. Brno: Computer Press, 2007.

Kernberg, F.O.1992. Schwere Personlichkeitsstorungen. Theorie, Diagnose, Behandlungsstrategien. Stuttgart: Klett-Cotta, 1992.

Kernberg, F.O. 1999. Normální a patologická láska. Praha: Portál, 1999.

Kohut, H. 1991. Obnova Self. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 1991.

Mikota, V. 1995. O ovlivňování duševních chorob. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 1995.

OPD-2, 2008. Operationalized psychodynamic diagnostics OPD-2: manual of diagnosis and treatment planning. Cambridge: Hogrefe and Huber Publishing, 2008.

PDM, 2006. Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring: Published by the Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006.

Stahlberg, U. 2010. Thoughts, thinking and moral creation. Bratislava: FIF UK, Prednáška Slovenskej psychoanalytickej spoločnosti, 30.1.2010.

Steiner, B. 2002. Hanba a narcizmus. Bratislava: Seminár SSKIP, 5.4. -7.4. 2002.

Titl, S. 2005. Stud a jeho projevy v psychoanalýze. In: Revue. Psychoanalytická psychoterapie VII/1 2005. Praha: ČSPAP, 2005.

Psychoanalýza se dnes běžně pojímá jako vědní disciplína náležející do oboru psychologie,psychiatrie a psychoterapie. Již od svých počátků však měla blízko k umění. Nejen že o ni byl veliký zájem v uměleckém světě, ale často k umělecké tvorbě inspirovala i samotné psychoanalytiky. Dokonce existoval názor, že nevědomí má samo o sobě uměleckou povahu. Také se lze ptát, zda veškeré umělecké projevy pocházejí z nevědomí? Rovněž lze samotnou psychoanalýzu a různé její techniky považovat za umění v širším slova smyslu. Zda je nám bližší psychoanalýza jako věda nebo jako umění je otázka, na kterou musíme hledat odpověď každý sám za sebe.

Psychoanalýza jako věda

Otázku, zda je psychoanalýza vědou nebo uměním si položil jako první Bleuler v roce 1913.1 Věda je podle Bleulera otevřený systém poznatků, na jejichž počátku stojí objev vědce. Tento objev je dále rozpracováván, prohlubuje a rozšiřuje se a spojuje se s ostatními oblastmi poznání. Vědecké poznatky si kladou nárok na objektivitu, opakovatelnost a ověřitelnost. Pro smysluplné zkoumání údajů jsou nezbytné soupeřící hypotézy. Psychoanalýza nemusí být podle Bleulera celistvá, vše zahrnující teorie. Je uspokojující, jestliže např. Freudovo pojetí libida nebo Jungovo chápání introverze osvětluje pouze některé případy.2

Freud však chtěl z psychoanalýzy vytvořit plnohodnotnou vědu. Proto také roku 1907 uvítal založení Freudiánské asociace v Burgholzli a příklon Curyšské školy, která zejména v osobě profesora Bleulera, doktora Junga, Riklina, Abrahama a dalších psychoanalýze zajišťovala univerzitní zázemí. Nicméně si činil bezvýhradný nárok na potvrzení všech svých hypotéz a veškeré odchylné názory vysvětloval použitím chybné techniky. Tím se podle Bleulera Freudův přístup vymyká přístupu vědeckému.3

Také se Freud dlouho zdráhal zveřejnit popis psychoanalytické techniky, který by alespoň částečně zajišťoval kontrolované proměnné vědeckého experimentu. Jeho Studie o hysterii vyšly v roce 1895, ale první Freudova ucelená práce o psychoanalytické metodě – Freudovská psychoanalytická metoda, vyšla až v roce 1904 a ani tam toho o metodě samotné nebylo mnoho sděleno. Tato situace byla z vědeckého hlediska problematická, neboť metoda, která není formálně popsaná, je jako nereprodukovatelný výsledek, který, byť by byl sebezajímavější, je spíše uměleckým artefaktem, než vědeckým poznatkem. Nejasnosti ohledně psychoanalytické metody způsobily, že většina prvních zájemců o psychoanalýzu (jako např. Bleuler, Putman, Prince, Gross, Forel, Rank a konečně i Jung) musela číst mezi řádky a postupovat intuitivně. I to jistě přispělo tomu, že vznikla řada specifických psychoanalýz.4

Dodnes je psychoanalytická sesse velice individuální, intuitivní a jedinečnou situací, kterou lze jen obtížně opakovat a objektivizovat. Rovněž otázka vyléčení nebo prohloubení vědomí je velmi subjektivní. Proto se psychoanalýza vzpírá modernímu „evidence based“ nároku, ačkoli se mu stále snaží dostát. Podle Michaela Šebka byl jedním z nejzajímavějších pokusů operacionalizovat správnost interpretace počtem asociací, které se po ní vynoří.5

Na rozdíl od Freudova vědeckého postoje spočívajícího na paradigmatu a koncepcích logiky vědeckého vysvětlení patřících 19. století, tedy na víře v jednu absolutní pravdu, se jen o něco mladší Jung otevírá postmoderní vědě 20. století a nachází paralely psychoanalytických poznatků s poznatky moderní kvantové fyziky (Pauli), religionistiky, historie, etologie, etnologie, zdůrazňuje relevantnost hermeneutiky pro analytické chápání atd.6 Nicméně až teprve v současnosti se díky rozvoji zobrazovacích technik (PET atd.) a neurověd dostává psychoanalýze empirického potvrzení. Za analytické psychology lze v tomto směru jmenovat např. Wilkinsonovou (Coming into mind), v Čechách Petra Boba, ale jistě lze najít i mnoho psychoanalytiků, neboť neurovědecké bádání je dnes velmi moderní zejména v oblasti vlivu traumatu na psýché, explicitní a implicitní paměť i na strukturální změny v mozku. Potvrzuje se důležitost vztahu, attachmentu pro zdravý a rovnoměrný vývoj osobnosti.7

Ale právě důraz na osobní vztah je rovněž základnou kritiky vědeckého přístupu v psychoanalýze. Sherwoodová upozorňuje, že za vědeckými fakty a teoretickými modely se může ztrácet osobnost analytika, jeho emoční odezva a empatické vyladění se na pacienta. Analýza se pak stává příliš jednostranně racionální a intelektuální záležitostí.8

Psychoanalýza jako umění

Vraťme se nyní k Bleulerově úvaze o tom, zda je psychoanalýza věda nebo umění. Na rozdíl od vědy otevřené novým poznatkům a propojené s ostatními oblastmi bádání, se umění podle Bleulera vyznačuje naopak specifičností a jedinečností uměleckého díla.9 Existují sice umělecké školy a slohy, ale každý umělec chce být originální a brání se být spojován s druhými neboť tím jeho dílo ztrácí svou svéráznost.

V tomto pohledu lze poukázat na zkušenost česko-německého malíře Antonína Málka, který učil budhistické mnichy v Ladaku v Indii malovat. Tito mniši, zvyklí co nejpřesněji překreslovat tradiční mandaly, byli překvapeni, když se učili v malbě vyjádřit svůj pohled, svou invenci a fantazii. Tradiční budhistický přístup vyjadřuje snahu o rozpouštění ega umělce-mnicha a vztahování se k archetypálním zdrojům. Na rozdíl od současného západního přístupu zdůrazňujícím sebevyjádření umčlce-osobnosti v umělecké tvorbě.

Umělec západní civilizace má tedy právo či dokonce povinnost prosazovat svůj názor, jak nejlépe by jeho tvorba měla být dokončena. Jinak by byl považován za plagiátora. Důraz na svůj osobitý pohled na věc shledával Bleuler i u Freuda a proto považoval freudovu psychoanalýzu spíše za umění než vědu a jakožto pravověrný vědec a praktik již roku 1911 vystoupil z psychoanalytické společnosti, když Freudovi napsal, že jeho přístup „vše a nebo nic“ dokonce vědu ohrožuje.10

Ačkoli Bleulerův postoj k psychoanalýze jako k umění jistě nebyl Freudovi milý, podtrhuje Freudovo umělecké literární nadání oceněné v roce 1930 německou Goetheho cenou. Např. Jung nebo Riklin měli zase nadání výtvarné. Uvědomme si, že experimentální psychologie se jako samostatný vědní obor datuje teprve od roku 1879 a Freudovy Studie o hysterii vyšly jen o 16 let později, v roce 1895. V době zrodu psychoanalýzy tedy ještě nebyla psychologie tak jasně ohraničenou vědou jak je tomu dnes, možnosti terapie psychických poruch byly velmi omezené a psychologové spíše vysvětlovali původ a obsah psychických obtíží a měli-li blízko k introspekci, ocitali se často na hranici mezi vědou a uměním.11

Umělci o psychoanalýze

Zároveň mnozí umělci měli zalíbení v psychoanalýze. Je známo, že např. surrealisté byli silně ovlivněni psychoanalytickou volnou asociací. Za všechny vzpomeňme Dalího Paranoidně kritický výklad Milletova klekání, které je „stejně krásné jako náhodné setkání deštníku a šicího stroje na pitevním stole.“12 V tomto pojednání nelze přehlédnout freudiánskou sexuální interpretaci symbolů. Někteří umělci by si tedy mohli spolu se současným výtvarníkem Nikolou Čulíkem položit otázku, zda veškerá umělecká tvorba nepochází z nevědomí? Zda je umění věda nebo psychoanalýza? Curyšská dadaistická skupina měla v roce 1917 blízko k Jungovu Psychologickému klubu a zvala jeho členy na své akce, např. na divadelní představení Král jelen odehrávající se v lese u Burgholzli, kde Freud Analyticus , jehož protivníkem je Dr. Oidipovský Komplex, je Pralibidem proměněn v papouška. Toto představení parodovalo rozchod Freuda a Junga v souvislosti s Jungovou knihou Symboly a proměny libida.13 Umění a psychoanalýza se od samého počátku často ovlivňovaly a prolínaly. Kromě již zmíněného vlivu psychoanalýzy na surrealismus, např. Dalího zejm. v malířství, v poezii André Bretona, ve filmu Bunuela a mnoho dalších ovlivnila psychoanalíza i hudbu. Přestože ta byla Freudovi i Jungovi spíše vzdálená, tak např. hudební skladatel Gustav Mahler absolvoval v roce 1910 u Freuda krátkou.psychoanalýzu. Jean Sibelius dokonce nazývá svou Čtvrtou symfonii (1911) symfonií psychologickou. Silný vliv jungových konceptů individuace lze najít v románech Hermana Hesseho, zejména v jeho novele Damian vydané v roce 1919 a přímo ovlivněné setkáním s Jungem. Ještě za Freudova života začaly vznikat psychoanalytické osvětové hrané filmy, např. originální němý film režiséra G. W. Pabsta z roku 1926 Tajemství duše, jehož poradci byli K. Abraham a H. Sachs. Freud odmítl spolupráci na tomto filmu neboť se opět bál profanace psychoanalytické metody (vzpomeňme jeho zdráhání metodu zveřejnit). Zájem umělců o psychoanalýzu trvá až do současnosti. Za všechny mohu poukázat např. na filmy Woodyho Allena které se mnohdy vztahují k psychoanalytickým tématům, filmové ztvárnění Nebezpečné metody nebo Švankmajerův originální psychoanalytický thriller či komedii Přežít svůj život. atd. atd.

Podľa Kernberga operacionalizovaná psychodynamická diagnostika poskytuje možnosť premostenia medzi deskriptívnou prehľadnosťou na jednej strane a náležitou individuálnou diferenciáciou na druhej strane. Tento systém využíva súčasné poznanie v smere rešpektovania oboch: potreby precíznosti v diferenciácii syndrómov, a zároveň poskytuje terapeutom hlboké porozumenie vedúce k diagnóze, prognóze a liečebnému plánu pre individuálneho pacienta. Je to systém, ktorý úspešne sprístupňuje syntézu medzi deskriptívnymi a dynamickými črtami a rešpektuje interakciu medzi biologickými, psychodynamickými a psychosociálnymi determinantami psychických porúch. Päť osí OPD-2 úplne zahŕňa podstatu aktuálnej symptomatológie pacienta, pacientovu reakciu na symptómy, jeho pripravenosť na liečbu, vplyv pacientových osobnostných čŕt a interpersonálnych vzťahov na súčasnú poruchu, dominujúce vedomé a nevedomé konflikty etiologicky ovplyvňujúce, komplikujúce alebo vyplývajúce z poruchy a pacientovu celkovú osobnostnú štruktúru, ktorá je z pohľadu terapeuta základnou pre zhodnotenie pacientovej kapacity prijímať, zúčastňovať sa a mať úžitok z terapie.

Psychoanalytici a umění

Jung a psychologický klub se však brzy, již v tomtéž roce 1917, od dada skupiny vzdálili. Jungova kolegyně Moltzerová sice tvrdila, že nevědomí má samo o sobě uměleckou povahu14 a i Jung např. přirovnával skladbu snu skladbě klasického dramatu obsahující části zvané expozice, kolize, krize, peripetie a katastrofa.15

Nicméně Jung odolával „svodům animy,“ aby se stal umělcem, ačkoli jeho Červená kniha Liber Novus byla a je umělecky ceněna.16 Jung se tvrdošíjně držel svého psychiatrického povolání a mnohokrát si povzdechl: „kdybych tak byl umělcem a mohl pouze ztvárnit to, co se ve mě děje.“17 Jako psychiatr se totiž cítil zavázán v tom všem navíc hledat smysl. Na tomto základě pak stojí celá teorie a praxe jeho analytické psychologie. Odrazujícím příkladem podlehnutí „svodu animy“ mu pak byl kolega Riklin, když se fascinován nevědomím a na nabádání Moltzerové stal z nadějného psychiatra průměrným umělcem.18

Psychoanalytici i analytičtí psychologové nadále rozvíjejí své umělecké vlohy, aniž by se nutně vzdalovali své psychoanalytické profesi. Proto jsme mohli navštívit výstavu 14 S ku příležitosti konference Bridging identities nebo být svědky dramatického ztvárnění Jung – Whiteovi korespondence (Jung – White letters) a excelentního hereckého výkonu analytiků John Hilla v roli Victora White a Paula Brutsche v roli C.G. Junga. Díky Romanu Telerovskému a dalším můžeme číst revue Analogon, Běťákovo hudební nadání zase nedá zaniknout lidové písni v Osvětimanech atd.

Mnozí psychoanalytici rovněž interpretují umělecká díla. Od Freudova výkladu obrazu Svatá Anna s Pannou Marií a malým Kristem od Leonarda da Vinci, přes Jungovu interpretaci básní a vizí Frank Millerové v Proměnách a symbolech libida, jeho rozbor Joyceova Ulyssa nebo Picassova díla, až např. po současnou interpretaci Pána prstenů kolegy Knoba. Velmi zajímavé jsou diskuse po filmovém klubu ve středisku Psychopompos. Blízkost psychoanalýzy a umění rovněž vyjadřuje i věnování tohoto sympozia 25. výročí úmrtí malíře a Opočenského rodáka Františka Kupky.

Dlužno říci, že psychoanalytické interpretace umění ať již u Freuda i Junga ad. se často ukázaly jako mylné. Základ omylu totiž spočívá v psychoanalytickém postoji k umění jako k neuróze zasluhující si interpretaci. Již Jung zdůrazňuje, že lze jen obtížně připustit premisu, že umění je neuróza nebo že neuróza je umění. 19 Proto je jen krátkozraké pomocí interpretace uměleckého díla posuzovat osobnost umělce.

Psychologicky čistší přístup spočívá v analýze nadání nebo uměleckého procesu. V tomto smyslu lze uvažovat o autonomním komplexu či dokonce archetypu, neboť dílo umělce není jen vyjádřením jeho osoby, ale musí oslovovat a být aktuální pro druhé lidi. V tomto odštěpeném a nevědomém komplexu či archetypu se zpracovávají síly libida konstelované na základě setkání s vnější realitou. Proto je opodstatněná spíše úvaha o tom, že umělecká tvorba stojí na nevědomém základě, než že by nevědomí samo o sobě mělo uměleckou povahu.

Jung začal psát Červenou knihu v reakci na vnitřní tenzi, kterou mohl při umělecké tvorbě zpracovávat.20 Známé jsou rovněž příklady umělců a jejich děl vytvořených v reakci na intrapsychické napětí, vzpomeňme například Mozarta nebo Goyu. Takovéto pojetí umění se již blíží arteterapii. Imaginace vzešlé z nevědomého procesu, konfliktu a napětí však musí zpracovat vědomé já. Psycholog zde hledá smysl a odraz psychických dějů, umělec pak diferencoval a ovládl schopnost tyto fantazie esteticky vyjádřit. Oba dva způsoby pak musí podléhat nároku na obecnou platnost. Psychoanalýza i umění proto stojí na podobném základě – na konfrontaci s nevědomím, na jeho vyjádření s nárokem na obecnou platnost. V psychoanalýze se pak těžiště posouvá k racionálnímu vyjádření, v umění k vyjádření estetickému. Jak uvidíme později, tento příklon by však neměl být jednostranný, neboť pak by psychoanalýza ztrácela schopnost oslovit, dotknout se člověka a stala by se suchou vědou. Umění by zase postrádalo smysl a člověk by mu nerozuměl.

Psychoanalýza jako umění života, interpretace a terapie

Psychoanalýzu v širším slova smyslu lze považovat nejen za vědu, tedy poznání, ale i za umění života. Tak se např. i Jungův tvůrčí život rozděluje zásadním předělem na „období gnozeologické,“ tedy období poznávání, a „období alchymické,“ období alchymického Díla a umění života, jak uvádí např. historik psychiatrie Shamdasani a dodává, že na přelomu těchto období stojí již zmiňovaná Červená kniha.21 To že se psychoanalýza podobně jako umění dotýká hlubších vrstev osobnosti než jen racionálního vědeckého poznání dokazuje i poznámka Dr. Mikoty, kterou řekl na tomto pódiu loni, že „psychoanalýza se těžko učí a těžko zapomíná a proto se dotýká spíše implicitní než explicitní paměti.“22

Psychoanalýza se opravdu stává spíše jakýmsi světonázorem, symbolickým pohledem na nejen na symptomy, chybné výkony a komplexové epizody, ale i na fantazie a sny, na vnější i vnitřní svět, pohledem dynamickým, sledujícím životní příběh a mýtus, zasahující nejen poznání ale i vztahy, prožívání a chování. Když začala být tato teorie využívána i k interpretaci pohádek a kulturních výtvorů, stal se z psychoanalýzy světonázor, prostřednictvím něhož bylo možné pochopit celé dějiny lidstva. Umění, náboženství a hudba začaly být chápány jako produkty nevědomí.23 Tento světonázor přesahuje vědecké poznání a dotýká se umění života v širším smyslu. Symbolicky řečeno, Jung musel v banálním příběhu hodném červené knihovny a zaznamenaném v Červené knize překonat suchého starého učence a osvobodit blondýnu zakletou na jeho zámku v lese.24 Toto pokleslé umění se pak diferencovalo v rukou psané a ilustrované dílo s velikou osobní i uměleckou hodnotou.

Rovněž každá psychoanalytická sesse i každá terapie je v širším smyslu uměleckým dílem, které analytika i pacienta oslovuje a inspiruje. Jinak by ani nemohla mít účinek a byla by tím, co se v umění nazývá kýčem. Psychoanalytický kýč nevychází z nitra analytika, ale parazituje na duši pacienta, podobně jako umělecký kýč se řídí obecným vkusem a parazituje na duši potenciálního diváka. V souladu s Túmou tedy lze říct, že „stejně jako dobrá věda je uměním, i skutečné umění je velkou vědou.“25 Klasická psychoanalýza se omezuje na umění volné asociace a umění interpretace. Již Jung však přichází s technikou aktivní imaginace, kterou je potřeba také ztvárnit, např. malováním, tancem či literární tvorbou apod., tak jako to Jung sám činil v Červené knize. V aktivní imaginaci musí být nevědomé obsahy nejen vyvolány, ale i aktivně ztvárněny vědomým já, aby se z invaze nevědomých obsahů mohlo zvědomit, diferencovat a integrovat to, co bylo původně odštěpeno. Vladimír Chrz připomíná, že „Jung chápal aktivní imaginaci jako cosi mezního, co se nachází na hranici terapie, aniž by to byla typická terapie, a co se zároveň vyskytuje na pomezí umění, aniž by to však bylo umění.“26

Daniel Túma v článku O psychoterapii jako o umění poznamenává, že „Jak pozorovatel uměleckého díla, tak umělec sám – oba reflektují významy, oba reflektují významy, které v nich umělecké dílo vyvolává a skládají je do smysluplných celků. Totožným způsoben tak činí společně klient a terapeut v procesu terapie…klient určuje vnitřní užitečnost a přínos tohoto setkání… rovněž divák/posluchač uměleckého díla určuje subjektivní přínos a užitečnost tohoto díla.“27

Závěr

Nietzsche ve stejnojmenné knize připodobňoval Zrození tragédie z ducha hudby páře z vilných kotlíků čarodějnic „dionýsského principu,“ která vystoupá až k „apolinskému“ světlu a vytvoří tak obraz a děj antické tragédie.28 Podobně Jung rozlišoval „princip ztvárnění“ a „princip pochopení… Převáží-li princip pochopení, věc se jednostranně posouvá na rovinu pouze intelektuálního, abstraktního poznání, kdežto estetické ztvárnění se může příliš brzy uspokojit a upustit od snahy o odhalení nějakého smyslu,“ shrnuje Chrz.29

Bleuler svou úvahu nad psychoanalýzou jakožto vědou nebo uměním uzavírá, že jemu je nejbližší vnímat psychoanalýzu jako řemeslo. Neboť to se opírá jak o vědecký tak o umělecký základ, je však povoláním člověka, prakticky zaměřeným na dílo. Bleuler oceňuje, že práce o psychoanalytické technice popisují praktický postoj, který by měl analytik zaujmout v případě jevů, jako přenos, výklad snů apod.30

Každý z nás si může položit otázku, zda se cítí spíše psychoanalytikem – vědcem, umělcem nebo řemeslníkem. Nebo kým ještě?

1 Bleuler in: Kerr, Nebezpečná metoda

2 tamtéž

3 tamtéž

4 tamtéž

5 Šebek – přednáška

6 Kerr, Nebezpečná metoda

7 Wilkinson, Coming into mind, Bob atd.

8 Sherwood – Response to Wilkinson, JAP

9 Bleuler in: Kerr, Nebezpečná metoda

10 tamtéž

11 Shamdasani, předmluva k ČK, Arijský Kristus atd.

12 Dalí in: Dějiny surrealismu

13 Shamdasani, předmluva k ČK

14 tamtéž

15 Jung O snu?

16 Shamdasani, předmluva k ČK

17 Jung, Vzpomínky, sny, myšlenky

18 Shamdasani, předmluva k ČK

19 Jung, On the relation of analytical psychology to poetry, 

20 Jung, Vzpomínky, sny, myšlenky

21 Shamdasani, předmluva k ČK

22 Mikota, příspěvek na sympoziu věnovaném paměti

23 Arijský Kristus

24 Jung, Červená kniha

25 Túma, O psychoterapii jako o umění, 

26 Chrz, „Ať je slyšena druhá strana“, 

27 Túma, O psychoterapii jako o umění

28 Nietzsche, Zrození tragédie z ducha hudby

29 Chrz, „Ať je slyšena druhá strana“

30 Bleuler in: Kerr, Nebezpečná metoda

Referát o psychodynamicky orientovanej diagnostike psychických porúch vznikol na základe autorkinho absolvovania výcviku v OPD-2 v roku 2009 pod vedením lektora Doc. Dr. Jánosa Harmattu ,TEPKI a štúdia materiálov z knihy Operationalized psychodynamic diagnostics OPD-2: manual of diagnosis and treatment planning, Hogrefe and Huber Publishing, 2007.

Translation of: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2, 2007. Aktuálne najnovšie vydanie: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2, 2. überarbeitete Auflage. Bern: Verlag Hans Huber, 2009.

Vznik OPD

V roku 1992 si skupina psychoanalytikov, psychosomaticky orientovaných terapeutov a psychiatrov v Nemecku dala za úlohu obohatiť klasickú deskriptívnu, na popise symptómov založenú, klasifikáciu psychických porúch systémov MKCH a DSM o porozumenie pacientom v kategóriách relevantných pre psychodynamické zhodnotenie. Výsledkom bol Manuál OPD vydaný v roku 1996. Po 10 rokoch vyšlo revidované vydanie OPD-2. Popri identifikácii pacientových psychodynamických charakteristík dôležitých pre diagnostiku zohľadňujúcu pacientovu individualitu (osobnostná štruktúra, dominujúci konflikt, interpersonálne vzťahy) v OPD bol manuál OPD-2 rozšírený o zameranie na terapeutický proces (posúdenie pacientových zdrojov a sily, voľbu terapeutického postupu a formulovanie terapeutického fókusu).

OPD-2 v súčasnosti

Podľa amerického psychoanalytika O. Kernberga, ktorý napísal predslov k americkému vydaniu, má manuál OPD-2 veľké praktické využitie pre psychoterapeutov. Poskytuje návod na diagnostické zhodnotenie pacienta, formulovanie špecifických terapeutických cieľov a zostavenie plánu psychoterapeutických intervencií. Zároveň umožňuje dynamicky sledovať zmeny počas terapeutického procesu a hodnotiť ich.

Tento systém sa stal úspešným nielen v nemecky hovoriacich krajinách, ale bol preložený a je používaný v Španielsku, Taliansku, Anglicku, USA, Maďarsku a v Číne. V r. 2002 bola zostavená verzia OPD pre deti a adolescentov. Aby examinátor mohol manuál spoľahlivo používať, vyžaduje sa absolvovanie 60 hodín tréningového seminára u oficiálneho lektora, prípadne v školiacom stredisku OPD. Výučba prebieha jednak teoretickým oboznámením sa so systémom diagnostiky, hodnotenia jednotlivých diagnostických kategórií na škálach prislúchajúcich k 5 osiam, a zároveň prostredníctvom sledovania videonahrávok, príkladov ako viesť OPD interview, ktoré je nástrojom na získavanie údajov relevantných pre hodnotenie. Kompletný zoznam školiacich stredísk a lektorov je uvedený v manuáloch OPD-2.

Cieľ OPD

Autori OPD-2 si dali za cieľ porozumieť individuálnemu pacientovi v kontexte jeho osobnej histórie na úrovni relevantnej pre aktuálnu diagnózu a pripraviť liečebný plán, ktorý zahŕňa ustanovenie terapeutického fókusu.

Podľa Kernberga operacionalizovaná psychodynamická diagnostika poskytuje možnosť premostenia medzi deskriptívnou prehľadnosťou na jednej strane a náležitou individuálnou diferenciáciou na druhej strane. Tento systém využíva súčasné poznanie v smere rešpektovania oboch: potreby precíznosti v diferenciácii syndrómov, a zároveň poskytuje terapeutom hlboké porozumenie vedúce k diagnóze, prognóze a liečebnému plánu pre individuálneho pacienta. Je to systém, ktorý úspešne sprístupňuje syntézu medzi deskriptívnymi a dynamickými črtami a rešpektuje interakciu medzi biologickými, psychodynamickými a psychosociálnymi determinantami psychických porúch. Päť osí OPD-2 úplne zahŕňa podstatu aktuálnej symptomatológie pacienta, pacientovu reakciu na symptómy, jeho pripravenosť na liečbu, vplyv pacientových osobnostných čŕt a interpersonálnych vzťahov na súčasnú poruchu, dominujúce vedomé a nevedomé konflikty etiologicky ovplyvňujúce, komplikujúce alebo vyplývajúce z poruchy a pacientovu celkovú osobnostnú štruktúru, ktorá je z pohľadu terapeuta základnou pre zhodnotenie pacientovej kapacity prijímať, zúčastňovať sa a mať úžitok z terapie.

Koncepcia OPD – 2

Psychodynamická dimenzia

Psychodynamicky orientovaní terapeuti klasifikujú psychické fenomény predovšetkým na základe metapsychologických konštruktov psychoanalytických teórií. Vychádzajú z teórie pudov, ego psychológie, teórie objektových vzťahov a self psychológie. Spoločnou množinou predpokladov psychoanalytických teórií podľa Sandlersa (Fonagy, Target, 2005) sú:

  • Psychický determinizmus – presvedčenie, že kognitívne, emočné a behaviorálne aspekty patológie majú psychologické príčiny;
  • Princíp slasti / princíp utrpenia – na správanie sa dá nahliadať ako na snahu minimalizovať psychickú bolesť a maximalizovať psychickú slasť a pocit intrapsychického bezpečia;
  • Biologická povaha organizmu riadi jeho psychickú adaptáciu;
  • Dynamické nevedomie, v ktorom sa vyjadrujú rôzne psychické sily, spoluurčuje, ktoré myšlienky a pocity sa dostanú do vedomia;
  • Geneticko-vývinová teória, podľa ktorej sa dá všetko správanie chápať ako sled jednaní, ktoré sa vyvinuli zo skorších (dokonca aj najrannejších infantilných) skúseností.

V klinickej situácii sú tieto koncepty používané pre porozumenie mentálnym funkciám a ich narušeniam. Terapeuti ich používajú napríklad pri prvom interview, kde pri oboznámení sa s pacientovou osobnou históriou môžu usudzovať na vzťah medzi súčasnou poruchou a narušením v pacientovom emocionálne kognitívnom vývoji.

Viacosový diagnostický systém

OPD sa skladá zo štyroch psychodynamických osí a jednej deskriptívnej. Hodnotenie pacienta prostredníctvom škál na piatich osiach poskytuje možnosť komplexného porozumenia jeho individuálnej problematike.

  • Os I.Zážitok choroby a predpoklady/podmienky terapie
  • Os II.  Interpersonálne vzťahy
  • Os III. Konflikt
  • Os. IV. Štruktúra
  • Os V. Psychické a psychosomatické poruchy: Obsahuje hodnotenie podľa MKCH-10 a DSM-IV v kategóriách a) psychické poruchy, b) poruchy osobnosti, c) somatické ochorenia.

Kvantitatívne posudzovanie: Na všetkých osách sa prítomnosť určitých problémov posudzuje na stupniciach, kde 0 = nie je prítomný, 1,2,3 = stredná závažnosť, 4 = veľmi výrazné, 9 = nie je možné posúdiť (pozri dotazník OPD-2 v prílohe A).

OPD-2 interview

Nástrojom na získanie údajov na posúdenie pacienta na jednotlivých osách je OPD-2 interview. Je podobné úvodným interview, ktoré používajú psychodynamicky orientovaní terapeuti. Autori odhadujú čas potrebný na zhromaždenie dostatočného množstva informácii od pacienta na 2 až 3 stretnutia v trvaní cca 90 minút. Interview nie je štruktúrované, avšak jeho správnemu vedeniu je venovaná veľká časť školiaceho programu k tejto metóde.

Informačnými zdrojmi pri OPD interview sú jednak samotná výpoveď pacienta, ale aj všetky neverbálne informácie vyplývajúce z pozorovania examinátora, ktoré pacient prezentuje, prenosové a scénické informácie i protiprenosové reakcie examinátora samotného.

Päť osí OPD-2

Os I. Zážitok choroby a podmienky terapie

Na tejto osi je dôraz kladený na posúdenie prežívania a spôsobu prezentovania poruchy pacientom. Napríklad škálové vyjadrenie s hodnotami od 0 až 5 a 9 toho, aký veľký je tlak utrpenia prežívaného pacientom. Ďalej sa posudzuje, či sú pre pacienta dôležité somatické, psychické alebo sociálne problémy spojené s poruchou. Akú má pacient predstavu zmeny, aké sú prítomné osobnostné zdroje podporujúce zmenu (napr. intelekt, prianie porozumieť si), či sú prítomné okolnosti brániace zmene (napr. sekundárny zisk z choroby).

Výsledkom posúdenia na tejto osi je zvolenie terapeutického prístupu a plánu liečby. Zvažuje sa vhodná somatická, farmakologická, psychoterapeutická liečba, sociálna rehabilitácia alebo iné.

Os II. Interpersonálne vzťahy

Cieľ diagnostiky na osi II: Výsledkom posúdenia pacienta na tejto osi je formulovanie vzťahovej dynamiky, identifikovanie pacientových navyknutých dysfunkčných vzorcov správania.

Pod pojmom dysfunkčných modelov správania rozumejú autori OPD špecifické usporiadanie, ktoré je pre pacienta zraňujúce, opakovane vychádza z pacientovho navyknutého vzťahového správania a má za následok typické spôsoby reagovania sociálnych partnerov.

Diagnostika dysfunkčných vzorcov interpersonálneho správania je pre psychoterapiu nanajvýš dôležitá, nakoľko problémy v medziľudských vzťahov sú často dôležitou témou, ktorú pacienti do terapie prinášajú. Všetky hlavné psychoterapeutické školy sa zhodujú v názore, že interpersonálne správanie je dôležitým faktorom pri vzniku a udržiavaní psychických porúch. Ako človek utvára a prežíva svoje vzťahy s druhými, je v centre záujmu najmä v psychodynamickej psychoterapii.

Psychodynamická koncepcia interpersonálnych vzťahov

Z hľadiska vývinovej psychológie sú vzťahové skúsenosti vnímané rozličnými modalitami a ukladané čiastočne v procedurálnej – neuvedomovanej (ako vzory vzťahovania sa – väzby) a čiastočne v epizodickej, vedomiu prístupnej, pamäti. Subjektívne prežívanie je vo vysokej miere organizované emočnou skúsenosťou. Ktoré zo skúseností sú zapamätané, závisí vo veľkej miere na emočnom ladení a jeho intenzite.

Vzťahové skúsenosti, najmä s dôležitými vzťahovými osobami v detstve a adolescencii, sú v procese internalizácie zvnútornené do subjektívnych predstáv a očakávaní o sebe, druhých a vzťahoch – vytvárajú sa mentálne reprezentácie.

Rané medziľudské interakčné vzorce formujú osobnosť, ktorá sa potom relatívne stabilne udržuje interakčnými spätno-väzbovými slučkami v súžití s dôležitými vzťahovými osobami. Najjednoduchšia predstava modelu, ako vzniká osobnosť človeka: Spôsob, akým sa rodičia správajú k dieťaťu, dieťa samotné introjikuje – nevedome zvnútorňuje – včleňuje do svojej psychiky. Zaobchádza so sebou obdobne, ako s ním zaobchádzajú rodičia. Pri potvrdzovaní a podpore zo strany rodičov v procese internalizácie zaujme dieťa k sebe chápavý, seba podporujúci a vlastnej hodnoty si vedomý postoj. Naopak pri neustálej kritike zo strany rodičov môže dieťa a neskôr dospelý človek byť k sebe nezdravo kritický, prežívať priam zničujúce pocity hanby a sklamania pri relatívne malých nezdaroch. Pri identifikácii s hodnotami a normami rodičov kladie dieťa a neskôr dospelý človek na seba a svoje okolie obdobné požiadavky, ako kládli na neho a na seba rodičia. Zároveň dieťa  v procese internalizácie – psychického zvnútornenia vzťahu medzi ním a rodičmi – očakáva, že s ním budú ľudia zo širšieho sociálneho okolia zaobchádzať podobne ako s ním zaobchádzali rodičia či iné dôležité vzťahové osoby. Má priania voči iným, prežíva pocity, fantázie, obavy a očakávania obdobné ako vo vzťahu k dôležitým ľuďom z osobnej histórie. Vonkajšiu realitu si bude interpretovať cez okuliare subjektívnej skúsenosti z minulosti a správať sa v interpersonálnych vzťahoch podľa navyknutých spôsobov.

V interakcii s druhými sa ľudia snažia vo všeobecnosti vytvoriť situáciu bezpečia, osobnej pohody a dôvery. Čím viac je človek neistý a s nižšou úrovňou štruktúry osobnosti, tým viac sa snaží navodiť vo vzťahoch situácie, ktoré sú mu známe. Možno sú často neuspokojujúce, konfliktné, ale predsa známe, a tým bezpečné -prejavuje rigidné správanie. Na opačnom póle je človek so schopnosťou tzv. interpersonálnej flexibility, je schopný mať k rôznym ľuďom odlišné vzťahy.

Autori OPD-2 rozumejú vzťahovému správaniu ako vyjadreniu dynamiky, kde pri interakcii s druhým sa u pacienta vynárajú viac alebo menej vedomé priania a s nimi spojené úzkosti, obavy, ako by mohla druhá osoba na tieto priania reagovať. Úzkosť a obavy môžu byť prepojené  s intrapsychickými konfliktami alebo môžu byť spôsobené deficitmi v štruktúre osobnosti. Navyknuté interpersonálne správanie tak môže byť pochopené ako pretrvávajúci psychosociálny kompromisný výtvor medzi prianiami a úzkosťou vo vzťahoch.

Posudzovanie interpersonálnych vzťahov na osi II

Ako sa pacient vníma vo vzťahu s druhými a s terapeutom, sa zisťuje pri prvom interview. Táto os zdôrazňuje len patologické stránky, nie dobre fungujúce, teda len problematické vzorce vzťahovania sa. Pacient je vyzvaný, aby porozprával zo svojho životného príbehu také epizódy, ktoré vníma ako významné vo vzťahu k dôležitým osobám.

Pri skúmaní vzťahovej osi musí byť examinátor aktívny, prehlbovať informácie: Nechá si podrobne prerozprávať situácie, v ktorých pacient hovorí o tom, ako mal s niekým problém alebo ho interakcia silne emočne rozrušila. Examinátor si necháva spresniť okolnosti, pomáha pacientovi diferencovať pocity.

Aby posudzovanie bolo operacionalizované, musí sa robiť štandardizovanou cestou. To je dosiahnuté zoznamom položiek hodnotiacim interpersonálne vzťahy. Bol vytvorený na základe tzv. kruhového modelu interpersonálneho správania SASB (Štrukturálna analýza sociálneho správania) L. S. Benjaminovej (Tress, Kruse, Ott, 2008) a Metódy centrálneho vzťahového konfliktu CCRT (The Core Conflictual Relationship Theme) Luborskeho (Luborsky, 1988). Vo svojom koncepte CCRT Luborsky predpokladá existenciu vzťahových schém, ktoré zahŕňajú reprezentáciu seba, reprezentáciu druhej osoby a interpersonálneho scenára, ktorý spája osobu s druhými (Knížová, 2006).   Kruhový model popisuje spôsoby medziľudského správania na dvoch osách. Horizontálna os – „afiliácia“ – sa rozprestiera medzi pólmi náklonnosti a nepriateľstva, vertikálna os – „vzájomná závislosť“ – medzi pólmi kontroly a uvoľnenia. S pomocou kruhového modelu sa dá popísať vzťahové správanie vzťahujúceho k druhým na kontinuu dvoch osí ako povzbudzujúce/deprimujúce, a zároveň prijímajúce/odmietajúce druhého. Následne model popisuje, ako vzťahujúci sám vníma správanie druhého voči sebe: s láskou a prijímaním/nenávisťou a zároveň akceptujúco/kontrolujúco. Aj ako sa správa sám k sebe: so sebaláskou/nenávisťou a zároveň uvoľnene, spontánne/s veľkou sebakontrolou.

V zozname položiek hodnotiacich interpersonálne vzťahy sú definované základné vzťahové témy, napr. „uznanie druhých“ alebo „dávanie priestoru“. V súvislosti so základnými vzťahovými témami sú uvedené možné formy dysfunkčného správania. Pre každé správanie a jeho popis treba pri interview s pacientom hľadať dôkazy, aspoň dva-tri príklady vzťahových epizód z jeho života, aby hodnotenie bolo relevantné. Examinátor sa zároveň snaží postihnúť svoje protiprenosové pocity, reakcie na pacienta. Vzťahová diagnóza OPD-2 tak popisuje oba problematické okruhy: problematické interpersonálne vzťahovanie sa uvedomované pacientom samotným, ale aj tie aspekty vzťahovania sa, ktoré ako problematické prežívajú druhí, aj vyšetrujúci pri stretnutí s pacientom.

Výsledkom posúdenia je určenie dvoch základných vzťahových tém, v ktorých sa pacientove dysfunkčné vzťahové vzorce prejavujú najintenzívnejšie, sú najproblematickejšie z pohľadu aktuálnej psychickej poruchy. Zároveň sa hodnotia aj zdroje pacienta, interpersonálne kompetencie, ktoré má pacient k dispozícii a môžu byť v terapii a osobnom rozvoji nápomocné. Napríklad pri vzťahovej téme „Primerané prijímanie svojej vlastnej viny“ sa dysfunkčné premenné môžu prejaviť vo forme „príliš málo“ = odmieta akúkoľvek vinu, alebo „príliš veľa“ = neustále sa za všetko obviňuje. Pacientovým zdrojom môže byť vzťahová téma „Primeraným spôsobom vstupuje do kontaktu s druhými“, to znamená, že sa zaujíma o druhých, a zároveň rešpektuje ich hranice.

Výsledkom posúdenia pacienta je teda formulovanie vzťahovej dynamiky, identifikovanie pacientových navyknutých dysfunkčných vzorcov správania a zdrojov, vzorov interpersonálneho správania, ktoré mu môžu byť nápomocné. Vychádza z porozumenia spôsobu:

– akým pacient opakovane prežíva druhých

– ako reaguje na vlastné prežívanie

– aký vzťah vedome i nevedome vytvára voči druhým

– akú odpoveď vyvoláva u druhých

–  ako vyvolané reakcie u druhých prežíva.

Zväčša pri interview ide o charakteristiku vzťahovania sa pacienta v súčasnom období. Terapeut by podľa toho mohol predpokladať, aké boli rané skúsenosti pacienta s druhými dôležitými osobami, ale aj to, aký prenos sa dá v očakávať terapii. Neskôr, v priebehu terapeutického procesu, sa dá sledovať a hodnotiť, ako sa v terapii vzťahové vzorce pacienta menia.

Os III. Konflikt

Psychodynamické porozumenie konfliktom

Všeobecne sa konfliktom nazýva stret odlišných stanovísk v jednej osobe (vnútorný boj motívov, prianí, hodnôt a myšlienok) alebo medzi niekoľkými osobami. Psychológovia sa zhodujú na definícii konfliktu ako stretu diametrálne opačných motívov, tendencií k správaniu. Rôzne školy sa odlišujú v hodnotení toho, prečo konflikty vznikajú.

Z psychodynamického hľadiska je nutné odlišovať intrapsychické konflikty, ktoré sú vnútorné a nevedomé a hrajú rozhodujúcu úlohu pri vzniku psychických a psychosomatických porúch, od vedomých vonkajších alebo vnútorných stresujúcich konfliktných požiadaviek. Vedomé vonkajšie alebo vnútorné konflikty, ak sú pretrvávajúce alebo značnej intenzity, môžu tiež viesť k poruchám v zmysle konfliktného účinku – záťaže na psychiku.

Konflikt a vedúci afekt

Motívy sú spojené s emóciami. Emócia je uvedomenie si motivačných potenciálov, pokiaľ sú vyvolané vhodnými stimulmi. To sa vzťahuje najmä na základné emócie: hnev, smútok, strach, odpor, záujem, prekvapenie, radosť. Hnev sa napríklad objavuje, ak sú priania frustrované a snahám je pre prekážky zabránené naplnenie, smútok je zapríčinený stratou objektu. Na základe primárnych emócií sa vyvinuli komplexnejšie sociálne emócie, výrazne ovplyvnené sociálne–interakčným kontextom: empatia, hanba, hrdosť, žiarlivosť, vďačnosť, obdiv, opovrhnutie. Hoci opovrhnutie má svoj základ v odpore, je závislé na individuálne–sociálnych faktoroch. Rovnako pocity viny a hanba majú základ v kultúre danej spoločnosti. Uvedomenie si nechcených emócií je predovšetkým ovplyvnené vyššími mentálnymi funkciami (kôrové centrá) a je jedným z dôležitých krokov dozrievania indivídua. Afektívne rozpoznanie a regulácia afektov súvisí so zrelosťou osobnostnej štruktúry. Ak sa dozrievanie podarilo, emócie môžu byť transformované a menené prostredníctvom obranných mechanizmov (racionalizácia, izolácia afektu), alebo pokusom obrániť sa pred nimi vytesnením. Obrana proti afektom slúži najmä ochrane pred nepríjemnými pocitmi, napríklad ako ochrana pred zaplavením prežívania neznesiteľnou úzkosťou. Ak sú tieto mechanizmy často a neprimerane používané, môže to viesť k problémom pri rozpoznaní pocitov a potrieb u samotného človeka alebo u druhých. Vzniká tzv. poškodené vnímanie konfliktov a afektov prostredníctvom obrán, čím sa veľká oblasť vlastného prežívania stáva pre človeka neuvedomenou – vytesnenou do oblasti nevedomia, a tým sa skresľuje a mení adekvátne vnímanie vonkajšej reality, vzťahov a seba samého.

Od motivácie ku konfliktu

Motivačné systémy sa počas evolúcie vyvinuli z pudov, majú biologický základ, ale u ľudí môžu byť menené a formované učením. Predpokladá sa, že všetky motivačné systémy slúžia viac smerom k objektu než k čistej slasti (klasický freudiánsky pohľad).

Vývoj motivačných systémov (a rovnako štruktúry) osobnosti je pretrvávajúci, celoživotný proces, ktorý má minulosť, ukazuje sa tu a teraz a poukazuje do budúcnosti. Rané vývinové kroky sa líšia od tých neskorších, sú formujúce. Interpersonálne skúsenosti získané v prvých vzťahoch vytvárajú vzorce a prototypy, ako sa správať smerom k blízkym a starajúcim sa objektom. Zároveň určujú, čo je možné očakávať, pokiaľ ide o uspokojenie a frustráciu potrieb vo vzťahoch s druhými a k sebe. Táto intersubjektívna orientácia ľudí vytvára podmienku pre internalizáciu individuálnej skúsenosti, proces, ktorý sa vyvíja počas celého detstva a adolescencie. V dospelosti sú tieto prototypy emočných schém „seba vo vzťahu k druhým“ aktivované podobnými vzťahovými skúsenosťami. Sandler uvažuje o pude (alebo motivácii) ako o reprezentácii prianí, ktoré obsahujú vytúžené alebo očakávané reakcie významných objektov. Vzorce prianí sa vynárajú so snahou a činmi smerujúcimi k druhým a vo vzťahu k sebe. Vývin všetkých psychických aktivít je zameraný vzťahovo a závislý na internalizácii (učení) ako procese, ktorý vývin riadi. (Pozri vysvetlenie procesu internalizácie v časti o porozumení vytváraniu interpersonálnych vzťahov). Motivácia je síce založená biologicky, ale ako vidno napr. v prípade sexuality (orgánové potešenie je dôležité), dostáva význam len v skúsenosti so vzťahmi.

Panksepp (in OPD 2 str. 105) na základe neurobiologických výskumov identifikoval päť základných motivačných systémov človeka: vyhľadávací systém (zvedavosť), systém uspokojenia (sexualita), systém hnevu (sebapresadenie), systém strachu (bezpečie) a systém ohrozenia separáciou (blízky vzťah) so subsystémom opatery.

S ohľadom na spomenuté teórie biologického a psychického vývinu motivačných systémov človeka by sa v bio-psycho-sociálnom modeli dalo zhrnúť, že na začiatku ľudského vývinu dominujú potreby uspokojenia fyziologických potrieb, potreba sebazáchovy a regulácie, orientované smerom k intersubjektívnemu svetu (zvedavosť, vzrušenie, bezpečie). Potom nasledujú vzťahové potreby s túžbou po blízkosti, úteche a pocite pohody, náležiace ku skúsenosti starostlivosti, intimity a nežnosti. V opozícii k tomuto motivačnému systému sú snahy a priania nezávislosti, autonómie, sebapresadenia, vlastnenia (kontrola, sila). Potom sa vyvíja potreba sebahodnotenia, spolu s potrebou vlastnej hodnoty v treťom až štvrtom roku života, závislá na vývine self. Self a objektová hodnota sú komplementárne, hodnota objektu sa vyvíja z úspešných pozitívnych objektových skúseností. V neskoršom detstve a počas puberty vývin self nachádza svoje ukončenie v sformovaní identity (samozrejme nie finálnom) a v túžbe po zmyslovom potešení alebo sexuálnom vzrušení. Snahou je dosiahnuť identitu, ktorá je jednoznačne jedinečná, prostá rozporuplností v miere, do akej je to možné, s prvkami sebazáchovy, sebapresadenia, sebaocenenia a sociálnymi schopnosťami. Motivačný systém starostlivosti (smerovaný k mladším) a altruizmus sa vyvíjajú vo vzťahu k vývinu superega.

Sexuálny motivačný systém začína s predbežnými formami telesného uspokojenia a vývinom pohlavnej identity (muž/žena vo vzťahu k rodičom a sociálnej sieti) v detstve a začínajúcej puberte. Má za cieľ sexuálnu aktivitu a zvádzanie, sexuálne potešenie z dívania sa a ukazovania. Vzájomné prepojenie motivačných systémov sa dá ilustrovať práve na príklade sexuality: úspešný vývin sexuálnych motívov bez predchádzajúceho úspešného vývinu schopnosti blízkeho vzťahu alebo bezpečného vývinu self je ťažko dosiahnuteľný.

Hoci motivačné systémy človeka sú prítomné od narodenia do smrti, vyvíjajú sa predovšetkým ako odpoveď na vývinové kroky (vývin ego funkcií, vývin self, symbolizácie) a určité motivačné systémy sú dôležitejšie počas špecifických fáz vývinu než v iných fázach. Konflikt je vo vývine dieťaťa všadeprítomný. Dieťa je neustále podnecované nesúladom a nezlučiteľnosťou medzi pudovými prianiami, aktivitami mysle a vonkajšími nárokmi. Konštitučne je predisponované riešiť konflikt prostredníctvom internalizácie a manipuláciou s prostredím, čo vedie k vytváraniu kompromisov a modifikácii psychickej štruktúry. Napríklad u dieťaťa vo veku okolo dvoch rokov, keď vývin ega dospel do udržania si stabilnej reprezentácie matky, reakciou na vývinový krok je vznik konfliktu: prianie byť nezávislé a zároveň si udržať úplnú matkinu oddanosť (podľa vývinových línií Anny Freud).

Vývinový intrapsychický konflikt je normálny a nevyhnutný, ale stáva sa, že v obzvlášť nepriaznivých podmienkach v detstve vznikajú konflikty veľkej intenzity. Ak sú priania v danom vývinovom štádiu úplne zmarené v konflikte s reálnym prostredím alebo príliš uspokojované, môže sa núdzové maladaptívne riešenie konfliktných motívov stať miestom fixácie, ku ktorému sa dospelý môže vracať v situácii stretnutia s obdobnými podmienkami. Napríklad pri spomínanom príklade z vývinovej línie Anny Freud pri aktívnom maladaptívnom riešení konfliktu nezávislosti môže byť v dospelosti intenzívne zdôrazňovaná nezávislosť vo vzťahoch, sprevádzaná veľkou úzkosťou z priblíženia sa k druhým, lebo to subjektívne hrozí privlastnením druhými.

V dospelosti pretrvávajúci nerozriešený intrapsychický konflikt predpokladá fixáciu na rigidnom a nerozriešiteľnom stave buď/alebo, bez riešenia alebo dosiahnutia rozhodnutia, čo je sprevádzané silným intrapsychickým napätím.

Tento pretrvávajúci a neodbytný intrapsychický konflikt je charakterizovaný predurčenými vzormi skúsenosti, ktoré v príslušných situáciách vedú k rovnakým modelom správania, bez toho, aby si ich človek bol vedomý alebo schopný zdolať ich slobodnou vôľou. Otázka vôľového ovplyvnenia správania pomáha odlíšiť psychodynamicky pôsobiace konflikty od simulácie alebo agravácie.

Vzťah konfliktu a štruktúry

Existencia vnútorných, nevedomých a pretrvávajúcich konfliktov je previazaná s určitými podmienkami v štruktúre osobnosti, bez ktorých by konfliktné procesy a ich  spracovanie neboli možné.

Konflikty aj štruktúra osobnosti majú svoj pôvod v životnej histórii jedinca. Konflikt a štruktúra sa majú k sebe ako figúra a pozadie alebo ako hra, ktorá je uvádzaná na javisku – nevyhnutnom pre predstavenie.

Je možné vnímať líniu od subklinického konfliktného napätia (osobnostná charakteristika indivídua ako prežíva a narába s konfliktnými motiváciami), cez neurotický konflikt (opakujúce sa dysfunkčné interpersonálne a intrapsychické vzorce), ku konfliktným schémam u osobnosti s nízkou štrukturálnou úrovňou. Pri nízkej úrovni štruktúry sú postihnuté viac-menej všetky motivačné systémy dysfunkciou a rozpormi, hoci neexistuje jeden presne identifikovateľný stabilný konfliktný vzorec.

Posúdenie konfliktov na osi III

Na základe uvedených psychodynamických koncepcií sa autori OPD-2 zhodli na zadefinovaní siedmych základných intrapsychických konfliktov, z ktorých každý je v určitom vývinovom období človeka dôležitejší než v ostatných, a zároveň nevedomá fixácia na jeho neadekvátnom riešení zásadne ovplyvňuje prežívanie a správanie v dospelosti.

1. Individuácia verzus závislosť – bipolárne napätie medzi hľadaním blízkeho vzťahu intenzívnej blízkosti (závislosti) a snahou o vyjadrenie nezávislosti s vymedzením si odstupu od druhých. Dominujúcim afektom v pasívnom móde je existenciálna úzkosť zo straty, separácie a samoty. Pri aktívnom móde má dominujúci afekt podobu existenciálnej úzkosti z blízkosti, z privlastnenia, splynutia.

2. Podriadenie sa verzus kontrola (ovládanie) – v konflikte sú motívy dominovať nad druhými a podriadiť sa druhým. Dominujúcim afektom v pasívnom móde je bezmocný hnev, túžba po podriadení sa, strach, hanba. V aktívnom móde dominuje tvrdohlavá agresivita, túžba po moci, hnev a zlosť.

3. Potreba starostlivosti verzus sebestačnosť – v konflikte sú nárokovanie si na starostlivosť a zaopatrenie v snahe získať niečo od druhých a na druhej strane nenárokujúci si postoj obsahujúci starostlivosť o druhých a túžbu nič od nich nepotrebovať. Dominujúcim afektom v pasívnom móde je smútok, depresia a úzkosť zo straty, pocity závisti. V aktívnom móde je dominujúcim afektom obava o druhých, latentná depresia, pocity závisti.

4. Konflikt sebahodnoty – v pasívnom móde sa sebaobraz zakladá na pocite menšej vlastnej hodnoty ako je hodnota druhých a dominujúcim afektom je hanba, hanblivosť. V aktívnom móde ide o násilnú sebaistotu a dominujúcim afektom je narcistický hnev.

5. Konflikt viny – v pasívnom móde je prítomný sklon k sebaobviňovaniu, prijatiu viny za druhých a dominujúcim afektom je smútok, depresia, pocit viny. V aktívnom móde človek prisudzuje vinu vždy druhým a dominujúcim afektom je zlosť aj pocit viny.

6. Oidipovský konflikt – základnou motiváciou je snaha urobiť sa zvlášť príťažlivým pre druhých, získať pozornosť, uznanie, vytvárať jemne erotický kontakt pre posilnenie vlastnej ženskosti/mužskosti. Dominujúcim afektom v pasívnom móde je plachosť a úzkosť. Pre aktívny mód sú dominujúcimi často dramaticky sa meniace emócie, sexualizovanie, rivalita – agresivita.

7. Konflikt identity – v pasívnom móde sa jedná o chronický alebo opakovane sa vracajúci pocit nedostatku identity sprevádzaný pocitmi napätia a neistoty. V aktívnom móde je prítomné prepožičiavanie si cudzej identity, preháňanie, vymýšľanie, sprevádzané pocitmi strachu z ohrozenia systému identity.

Diagnostická identifikácia psychodynamických konfliktov si vyžaduje od examinátora indukciu aj dedukciu v priebehu interview s pacientom. Indukcia odkazuje na opakujúce sa spôsoby prežívania a správania, pochádzajúce z pozorovania, pričom tieto spôsoby môžu byť vystopované v pacientovej osobnej histórii a aj v priebehu jeho ochorenia. Ďalej je examinátor svedkom, prostredníctvom dedukcie, pacientovej snahy riešiť konflikty adaptívne (úspešné adaptácie na životné okolnosti, produktívny pracovný život, osobné vzťahy). Konflikty sa stávajú zjavnými v situácii interview aj v prenose, protiprenose a hlavnom afekte.

Pri rozprávaní pacienta o sebe v priebehu interview zvažuje examinátor nasledujúce oblasti života:

a) Aké konflikty prežil pacient v primárnej rodine: medzi ním a rodičmi, medzi rodičmi navzájom, rodičmi a starými rodičmi (či tam je niečo typické, charakteristické)

b) Oblasť práce a povolania: aké pracovné role zastáva pacient a aké konflikty si vytvára na pracovisku

c) Sociálne vzťahy v prostredí: priatelia, spolky, športy

d) Aký má vzťah ku vlastníctvu

e) Aký má vzťah k telu a sexualite

f) Aký má postoj k chorobám

g) Na vedúci afekt je dobré dopytovať sa, napr.: „Ako ste sa cítili, keď sa to objavilo?“ Pacient nie vždy spontánne referuje o pocitoch. Je dôležité podnecovať pacienta k tomu, aby rozprával vzťahové epizódy a pýtať sa ho, čo vtedy cítil. Dôležité je, aké všakovaké pocity sú voči osobám v situáciách prežíval.

h) Existujú dva spôsoby, ako sa popasovať s konfliktom: treba posúdiť, či pacient zaujal aktívny alebo pasívny postoj.

i) Dôležité je posúdiť prenosové vzťahovanie sa pacienta k examinátorovi i protiprenosové pocity examinátora voči pacientovi.

Maladaptívne riešenia konfliktov môžu byť rozpoznateľné svojou dysfunkčnosťou. Vedú k problémom (napríklad v intímnych vzťahoch), ktoré sú spojené s neurotickými klinickými symptómami a/alebo poruchou osobnosti. V rozhovore je dôležité sledovať, či sa vynára nejaký dominujúci konflikt – pacient je pravdepodobne neurotik. Ak je z rozhovoru možné usúdiť na veľa druhov konfliktov, tak je potrebné zvažovať štrukturálnu poruchu. Psychózou trpiaci pacienti popisujú konflikty veľmi chaoticky.

Nižšie úrovne osobnostnej štruktúry majú problém s difereciáciou vnútorných konfliktov, lebo ich nemajú, ale ich život je plný interpersonálnych konfliktov. Pri vyšších úrovniach štruktúry osobnosti sa ľahšie diferencuje dominujúci intrapsychický konflikt.

Pri posudzovaní sa hodnotí, či sa konflikt vyskytuje v jednej alebo viacerých motivačných oblastiach (1-7),  v akej závažnosti ( 0-3, 9 – nedá sa posúdiť) s ohľadom na aktuálnu psychickú poruchu.

Výsledkom hodnotenia je určenie hlavného a druhého najdôležitejšieho konfliktu.

V situácii hodnotenia examinátorom sa konflikt nedá posúdiť:

–  ak examinátor nemá dostatok diagnostických údajov

–  ak kvôli nízkej štrukturálnej integrácii rozpoznané konfliktné témy nevytvárajú jednoznačné dysfunkčné vzorce

–  ak je prítomný konflikt spôsobený značnou záťažou a stresujúcimi udalosťami v priebehu posledných 6 mesiacov, ktoré vyvolávajú rozpor v motivačnom systéme pacienta bez toho, aby bol prítomný nevedomý konflikt ako pokračujúci dysfunkčný vzorec

–  pre obrannými mechanizmami oslabené vnímanie konfliktov a afektov (popis pozri vyššie, v úvode do témy konflikty)

Príklad:

Konflikt individuácia verzus závislosť

Bipolárne napätie medzi hľadaním blízkeho vzťahu a intenzívnej blízkosti (závislosti) a snahou o jasne vyjadrenú a zdôrazňovanú nezávislosť a vymedzením sa odstupom

Všeobecné kritériá pre pasívny modus riešenia konfliktu:

Dominujúci afekt: existenciálna úzkosť zo straty, separácie, samoty

Protiprenos: starostlivosť, zodpovednosť, strach z priania blízkosti – z udusenia

Pôvodná rodina: postoj nestať sa dospelým, prolongovane zotrvávať v rodine…

Partnerské vzťahy: dobrovoľne zaujatá podriadená pozícia….

Povolanie: vyhýbanie sa zodpovednosti….

Majetok a peniaze: podriadenie vlastníctva vzťahu….

Sociálne prostredie: inklinovanie k skupinám s tesnými väzbami….

Telo/sexualita: sexualita ako nástroj na dosiahnutie bezpečia a blízkosti….

Choroba: možnosť prežívania uspokojenia potrieb závislosti, ich legitímnosť….

Os IV. Štruktúra

Štruktúra v psychologickom zmysle

Štruktúra v psychologickom zmysle označuje celkovú organizáciu alebo usporiadanie mentálnych dispozícií. Obsahuje všetko, čo v prežívaní a správaní indivídua prebieha pravidelne, opakujúcim sa spôsobom (či už vedome aj ovládané z nevedomia). Štruktúra tvorí základ pretrvávajúceho osobného štýlu, ktorým indivíduum opakovane nastoľuje svoju intrapsychickú a interpersonálnu rovnováhu. Nenarušená štruktúra má k dispozícii flexibilnú a tvorivú dostupnosť funkcií, ktoré majú regulujúci alebo adaptívny účinok v intrapsychickom alebo interpersonálnom kontexte. Štruktúra nie je rigidná a nemenná, ale vykazuje vývinové procesy počas života. Napriek vývinu je rýchlosť zmien týchto procesov taká pomalá, že dominuje dojem stálosti, a tým vzniká priestor pre pojmy ako identita, charakter, osobnosť. O štruktúre treba uvažovať z dynamického uhla pohľadu: z vývinovej perspektívy sú mentálne štruktúry dynamické tým, že sa počas života formujú. Prvotne sú síce založené na geneticky určenej osobnostnej charakteristike, ale tvarujú sa najmä počas detstva a neskôr celoživotným vývinom. Mentálne štruktúry sú dispozície a ako také nie sú bezprostredne pozorovateľné, manifestujú sa len v skutočných životných situáciách, z ktorých sa dajú potom vyvodiť závery o pretrvávajúcich štrukturálnych charakteristikách (situačne–dynamický rozbor štruktúry). Pojem štruktúry v sebe zahŕňa jednak poukázanie na pretrvávajúcu stabilitu, zároveň však na vývinovú dynamiku počas života. Štruktúra sa mení prostredníctvom integrácie nových informácií, teda ustanovovaním nových pravidiel, kým sa opäť nezmení prostredníctvom nových informácií.

 Vývinová psychológia a štruktúra

V posledných desaťročiach nadobúda na dôležitosti porozumenie konceptu štruktúry vo vzťahu s výskumom nemluvniat. Závery výskumov rôznych odborníkov zdôrazňujú vrodenú detskú aktivitu hľadajúcu objekt a skorý vývin schopnosti zahrnúť dospelého opatrovníka do sociálnej interakcie. Tieto príjemné interakčné hry tiež zahŕňajú starostlivosť o telo a kŕmenie, dve procedúry, ktoré klasická teória hodnotí ako obzvlášť dôležité (v zmysle orality a raných libidinóznych vzťahov). V tejto ranej vývinovej fáze sa ego začína organizovať orientovaním sa k zaujatiu – pripravenosťou na akciu a emočným spôsobom smerom k non–egu, k svetu objektov. Opakované interakcie medzi nemluvňaťom a jeho dostupnými, emočne podporujúcimi objektmi trénujú štrukturálne funkcie, najmä prostredníctvom skúsenosti empatického pochopenia a náležitého zaobchádzania. Vývin štruktúry self dosahuje dočasný koncový bod, keď je ego schopné vnímať seba ako objekt a tiež sa na seba odvolávať. Otvorenie mentálneho priestoru a raná reprezentácia skúseností so svetom v slovách a symboloch môže byť pozorovaná vo veku okolo 18 mesiacov. V tomto kontexte pracovná skupina okolo Fonagyho upozorňuje na vzrast mentálnej emocionality a mentalizácie, ktorá nakoniec nachádza vyjadrenie v dostupnosti sebareflektujúcej funkcie (schopnosť zamerať pozornosť na seba a svoj vnútorný svet). V stálom vzťahu so svetom objektov sa diferencuje regulačná organizujúca funkcia ega na jednej strane (ovládanie a usmerňovanie seba), kým na druhej sa formuje predstava self a dôležitých objektov (self a objektové reprezentácie). Objekty sú prežívané ako oddelené od self, sú rozpoznané, obdarené emóciami a internalizované. Emočné nastavenie prežívané pri významných objektoch, obzvlášť afektívne nabitá interakcia medzi dieťaťom a opatrovníkom, nielen zafarbuje predstavu týchto objektov a nastavenie dieťaťa voči nim, ale tiež ovplyvňuje predstavu self a self hodnoty. Takže štruktúra self a štruktúra objektových vzťahov dozrievajú vývinovo v blízkosti a vzájomnom prepojení. Self pokračuje vo vývine nadobúdaním koherencie (súdržnosti a konštantnosti v čase), diferenciácie a schopnosti sebaorganizácie. Zároveň sa upevňuje väzba k druhým poskytujúcim bezpečie. Bezpečnosť väzby k objektom následne priaznivo ovplyvňuje vývin autonómie self, ktorá v ďalšom kroku vedie k posilneniu self, začínajúcemu oddeľovať seba od objektov, a k učeniu sa, ako s objektmi zaobchádzať. Na konci tohto vývinu je autonómne self, ktoré si sformovalo pocit identity a je schopné regulovať svoj sebaobraz a sebahodnotu práve tak, ako schopnosť usmerňovania sa v stále nových spôsoboch. 

Porozumenie štruktúre v OPD-2

Ako užitočný prístup k popisu štruktúry sa javí forma popisu self vo vzťahu k objektom. Všetky funkcie štruktúry sú nasmerované nielen do vnútorného intrapsychického sveta, ale tiež k vonkajšiemu svetu sociálnych vzťahov.

Štruktúra self

Self je charakterizované svojou reflexívnou funkciou (sebareflexia), ego vníma seba ako objekt vnútornej percepcie. Získava predstavu seba a vďaka konštantnosti a koherencii tohto procesu vedie k prežívaniu identity. Self vníma seba ako hodnotené druhými, a preto hodnotí samo seba (sebahodnota). Integruje všetky mentálne funkcie a dispozície do koherentného celku a usmerňuje (reguluje) vnútorné procesy (regulácia afektov, kontrola impulzov, regulácia pocitu vlastnej hodnoty). Dostupnosť flexibilného systému obrán, pokiaľ ide o internalizovaný systém noriem, utvára časť regulovaných aktivít.

Kondenzácia dôležitých vzťahových skúseností

Procesy internalizácie vyskytujúce sa od raného detstva nielen zakladajú vnútorné predstavy dôležitých objektov (objektové reprezentácie), ale aj tvarujú predstavu self (self reprezentáciu). Internalizácia dostatočne dobrých objektov hrá kľúčovú rolu pre funkciu self – reguláciu afektov prostredníctvom využitia seba ako dobrého objektu pre upokojenie sa a sebaútechu. Sebareflektujúci vzťah k vnútornému svetu požaduje, v štrukturálnom zmysle, schopnosť vnútornej komunikácie, vnútorného dialógu, prostredníctvom ktorého emocionalita, svet potrieb a fantázií a všetkých telových skúseností sú veľmi dôležité.

 Vzťah k objektom

Z vývinovo-psychologického hľadiska vzťahové skúsenosti formujú základy pre vývin a reguláciu self. Paralelné k sebapercepcii je realistické vnímanie objektov. Bezpečné odlíšenie self od objektu, schopnosť realisticky popísať obe, akceptovať vlastnú realitu objektu, nezávislú od self.

Procesom sebaregulácie self zodpovedá  vo vzťahoch schopnosť tvarovať ich takým spôsobom, aby umožnili uspokojiť záujmy indivídua a primerane brať do úvahy záujmy druhých, a zároveň je dôležité vzťahy možné ochrániť od rušivých vnútorných impulzov. To zahŕňa schopnosť anticipovať reakcie druhých.

Spolu s faktom, že druhí môžu byť prežívaní ako samostatné odlišné bytosti, je vytvorený nárok na schopnosť nadväzovať vzťahy, komunikovať vlastné pocity, a zároveň empaticky porozumieť druhým.

Štyri dimenzie štruktúry v OPD-2

S ohľadom na uvedené teoretické porozumenie štruktúre autori OPD 2 hodnotia úroveň štruktúry v štyroch dimenziách:

1. Kapacita kognitívnych schopností: Sebapercepcia / vnímanie objektu

schopnosť sebapercepcie (sebareflexia, diferenciácia afektov, identita)

schopnosť vnímať druhých oddelených od self realisticky a celkovo

2. Kapacita regulácie: sebaregulácia / regulácia vzťahov

schopnosť regulovať vlastné impulzy, afekty a pocit vlastnej hodnoty

schopnosť usmerňovať vzťahy k druhým (ochrana, zladenie záujmov, anticipácia)

3. Emočná regulácia: emocionálna vnútorná komunikácia / komunikácia s vonkajším svetom

schopnosť vnútorne komunikovať, prežívať afekty, používať fantáziu, pozitívne pocity k vlastnému telu

schopnosť komunikovať s druhými (vytváranie kontaktu, komunikácia afektu, empatia)

4. Vzťahová kapacita: vnútorné / vonkajšie objekty

  • schopnosť využiť seba ako dobrý vnútorný objekt pre sebareguláciu (upokojenie, útecha), stabilita a variabilita vnútorných obrazov druhých
  • schopnosť vzťahovať sa k druhým, prijímať pomoc a vzďaľovať sa, lúčiť sa

Štruktúra a štrukturálne poruchy

Vychádzajúc z vývinovej perspektívy sa dá štruktúre dospelého človeka porozumieť ako výsledku procesov zrenia, ktoré sú charakterizované narastaním diferenciácie a integrácie, čo so sebou tiež prináša znaky narastania mentalizácie.

Štrukturálne poruchy môžu znamenať, že isté štrukturálne diferenciácie a integrujúce kroky nenastali, v zmysle vývinového deficitu. Self nie je schopné byť autonómnym, alebo nie je schopné dostatočnej regulácie, alebo je narušená sebareflexia, alebo nemôže nadviazať spoľahlivú väzbu s podporujúcimi druhými. V prípade štrukturálnej vulnerability (zraniteľnosti) bola štruktúra schopná sa vyvinúť, ale nie je dostatočne stabilná. Následkom je, že v situácii vnútornej alebo vonkajšej záťaže sú funkcie zakotvené v štruktúre stratené a aktivuje sa afektívny stav napätia a dezintegrácie.

Pre diferenciálnu diagnostiku je nutné odlíšiť zvyčajnú štrukturálnu schopnosť od výrazného stavu, ktorý sa môže objaviť vo vážnych záťažových situáciách. Emocionálne zaťažujúce reálne konflikty (vzťahová kríza, stresujúce životné udalosti) môžu, v súvislosti s nedostatkom spánku, alkoholom, medikáciou atď., spustiť regresívne procesy, ktoré vyzerajú ako štrukturálne nesúmernosti.

Odstupňovanie štrukturálnych úrovní, ktoré navrhujú autori OPD 2:

1. Vysoká úroveň štrukturálnej integrácie:

Vnútorný psychický priestor je dobre štruktúrovaný, môžu sa v ňom odohrávať intrapsychické konflikty. Schopnosť sebareflexie a vnímanie druhého je podľa skutočnosti, reprezentácie self a objektu nie sú deformované zvýraznením len niektorých vlastností. Vo vývine sa dosiahol stupeň integrácie dobrých a zlých objektov, kde dobré prevážilo. Prítomná je dôvera k druhým a svetu. Prítomná je schopnosť sebaregulácie, schopnosť znášať úzkosť, schopnosť empatie, dostatočné množstvo zvnútornených dobrých objektov. Dominujúcou úzkosťou je strach zo straty lásky objektu. Obrany na tejto úrovni fungujú na intrapsychickej úrovni, nasmerované na vnútorné pudové túžby a afekty. Regulácia je dostatočná, sebareprezentácie a reprezentácie objektu sa podstatne nemenia. Obrana má stabilnú podobu a je aj flexibilná. Hlavné obranné mechanizmy sú vytesnenie, racionalizácia, presunutie. Konflikty sú samozrejmé, a tým pádom určité možnosti naplnenia, uspokojenia a kognitívneho výkonu môžu byť oslabené v súvislosti so záťažovými situáciami. Na tejto úrovni štrukturálneho fungovania sa nachádza človek bez zjavnej patológie so svojím osobitým charakterovým štýlom a ľahšie neurózy.

2. Stredná úroveň štrukturálnej integrácie:

Dominujú intrapsychické konflikty, ale sú viac deštruktívne. Superego je prísne a kritické,  ego ideály sú ťažko dosiahnuteľné. Objavujú sa sebaznehodnocujúce a sebadeštruktívne tendencie. Prítomná je prílišná regulácia alebo len obmedzená regulácia seba hodnotenia. Reprezentácie objektov sú schematické, nemajú bohatosť, k dispozícii je málo vzorov. Problematická je empatia, subjekt nevytvára triády ale duálne vzťahy. Dominujúca úzkosť je strach zo straty dôležitého objektu, kombinovaný so strachom z intenzívnych afektov. Obranné mechanizmy sú intrapsychické, ale veľmi silné a rigidné. Možnosť uspokojenia je obmedzená. Tolerancia frustrácie je obmedzená s občasným impulzívnym výbuchom. Obrana môže byť v situácii intenzívnej záťaže neúspešná, čo vedie k štrukturálnemu fungovaniu o úroveň nižšie. Hlavné obranné mechanizmy na tejto úrovni sú popretie, obrátenie voči sebe, izolácia, projekcia. Na tejto úrovni môžeme hovoriť o závažných neurotických poruchách, kde osobnosť reaguje reflexívne proti niektorým tendenciám. Dlhodobý vnútorný konflikt narušuje fungovanie v určitých oblastiach života. Patria sem napríklad narcistické neurózy, úzkostné poruchy, psychosomatické ochorenia.

3. Nízka úroveň:

Psychický vnútorný priestor nie je dobre vyvinutý, podštruktúry nie sú dobre vyvinuté, je tu vážny deficit. Self je veľmi slabé, ľahko zraniteľné, veľmi impulzívne. Reprezentácie objektov buď vzbudzujú úzkosť, sú prenasledujúce, alebo túžobne idealizované. Konflikty sú zväčša interpersonálne. Chýba sebareflexia. Je prítomná difúzia identity, znížená tolerancia voči negatívnym afektom. Chýba empatia, schopnosť komunikácie s druhými je obmedzená. Dominujúcou úzkosťou je strach zo zničenia, buď pre stratu dobrého objektu alebo pre stratu zlého objektu. Obranné mechanizmy nie sú dostatočné na intrapsychickej úrovni, tak sa ukážu interpersonálne. Dochádza k skresleniu self a objektových reprezentácií. Niekedy pudy a potreby zaplavia prežívanie a objavujú sa impulzívne činy, ale človek v nich nenachádza naplnenie, uspokojenie. Hlavné obranné mechanizmy sú štiepenie reprezentácie self a objektu, projektívna identifikácia, idealizácia objektu a znehodnotenie objektu. Poruchy osobnosti sú organizované na tejto úrovni štrukturálnej integrácie.

4. Dezintegrovaná štruktúra:

Človek nemá intrapsychické konflikty. Neexistuje štruktúra, ktorá by konflikty udržala vo vnútri. Prítomné je veľké množstvo interpersonálnych konfliktov. Nie je kapacita pre empatiu. Nie je náhľad na seba a druhí sú vnímaní na základe aktuálnych vnútorných potrieb človeka. Ústredná úzkosť je daná vzájomným symbiotickým splynutím self a objektových reprezentácii, hrozí nebezpečenstvo straty self. Neexistuje takmer zodpovednosť za vlastné správanie, „veci sa človeku dejú“. Obrany majú svoju úlohu. Udržiavajú rovnováhu za cenu vážneho skreslenia reality. Ľahko sa dá skĺznuť do psychotického zážitku, tzn. stavu veľmi blízkeho psychóze.

Posúdenie štruktúry na osi IV – štrukturálna diagnóza

Posúdenie štruktúry pacienta examinátorovi umožňuje jednak bezprostredná situácia interview, prenosové správanie pacienta i jeho schopnosť regulovať afekty, impulzy v priebehu interview, ďalej protiprenosové pocity prežívané examinátorom, pacientov opis jeho každodenného života a histórie (ako je schopný reálne popísať seba i významných druhých…). Posúdenie štrukturálnej úrovne pri interview by sa malo orientovať na stabilné prejavy štruktúry v období posledných dvoch rokov – typický spôsob štrukturálneho fungovania.

Examinátor na základe získaných informácií hodnotí úroveň štrukturálnej integrácie pacienta na štyroch dimenziách na škále od 1 = vysoká úroveň, 2 = stredná úroveň, 3 = slabá úroveň, 4 = dezintegrovaná štruktúra, 9 = nedá sa posúdiť.

Príklad:

Z dimenzie Sebareflexia

1) Pacient dokáže zamerať svoju pozornosť na seba / svoj vnútorný svet, dokáže vnímať, akým je typom človeka, čo sa v ňom deje, a vie to verbálne vyjadriť.

2) Pacient má malý záujem o vlastnú reflexiu. Sebareflexia sa predovšetkým zameriava na činnostné self, sebaobraz je málo prepracovaný, nevie nájsť vhodné slová na opis.

3) Sebareflektujúce vnímanie je ťažko možné, nevie vykresliť o sebe a vnútornom rozpoložení koherentný obraz, protikladné aspekty self stoja vedľa seba.

4) Výpoveď pacienta o sebe je nezrozumiteľná, chýba v nej vzťah s realitou, jazykové formulácie sú zvláštne a protichodné.

Výsledkom posúdenia na tejto osi je určenie štruktúry, jej silných a slabých stránok, vulnerabilných oblastí vhodných pre terapeutickú intervenciu.

Os V. psychické a psychosomatické poruchy.

Posúdenie na tejto osi hodnotí u pacienta prítomnosť psychických, psychosomatických, somatických porúch na základe splnenia kritérií v manuáloch MKCH-10 a prípadne DSM-IV.

 Proces zhromaždenia diagnostického materiálu a jeho integrácia.

Pri zhromažďovaní diagnostického materiálu sa examinátor najskôr zaujíma o pacientovu základnú prístupnosť diagnostickému zisťovaniu, čo sa vzťahuje k osi I „zážitok choroby a predpoklady terapie“. Dôležitá je najmä pacientova predstava o poruche a jeho psychická otvorenosť. Následne je vyšetrovanie zamerané na vzťahové skúsenosti, ktoré majú zásadnú dôležitosť pre diagnostický prístup k psychodynamickej problematike. Reprezentujú povrch, na ktorom sa prejavuje pacientov konfliktný potenciál a spôsoby jeho zvládania. Spôsoby zvládania nakoniec vedú k pohľadu na pacientove funkčné kapacity, štrukturálne možnosti a obmedzenia.

Integrácia diagnostického materiálu vedie opačným smerom. Začína štrukturálnymi podmienkami. Podľa autorov štrukturálne podmienky reprezentujú základnú diagnostickú dimenziu, ktorá vo veľkej miere (spolu-) určuje kvalitu a charakter ďalších charakteristík popísaných v OPD. Rozsah štrukturálnych obmedzení ovplyvňuje a limituje význam toho, nakoľko sú konfliktné dispozície pacienta nadobudnuté v jeho vývine v zhode s pôvodom a udržiavaním jeho ťažkostí. Štruktúra ovplyvňuje porozumenie navyknutým dysfunkčným vzťahovým vzorcom, ktoré sa na vyššom stupni štrukturálnych obmedzení stávajú stále neefektívnejšími a krehkejšími, takže nadviazanie stabilných vzťahov je nevyhnutne odsúdené na neúspech. Jednoduché kompromisné formácie u porúch založených na konflikte môžu byť pochopené ako kompromis medzi prianím a úzkosťou. Pri prepletení konfliktov sú kompromisné formácie zložitejšie. Pri štrukturálne zapríčinených poruchách majú vzťahové vzorce za úlohu chrániť predovšetkým zraniteľné stránky pacienta dotknuté pri stretnutí s druhými.

Stav štruktúry indivídua určuje ďalej, či je porucha významná v zmysle neurotickej symptómovej formácie, alebo či typ, rozmanitosť, intenzita a výkyvy sťažností poukazujú na poškodenie základných mentálnych funkcií, a tým sú regulačné schopnosti indivídua neustále preťažované (štrukturálny deficit, vulnerabilita). Všetko toto sa nakoniec dotýka podmienok a možností psychoterapeutickej liečby, ktorá musí byť striktne prispôsobená podstate a závažnosti psychických problémov, napr. zameraná na štrukturálne deficity alebo na problematiku konfliktov.

Terapeutické využitie

Diagnostika na osách OPD umožňuje vytvoriť komplexný profil pacienta, a tým formulovanie špecifických terapeutických cieľov a zostavenie plánu psychoterapeutických intervencií. Zároveň umožňuje dynamicky sledovať zmeny počas terapeutického procesu a hodnotiť ich.

Zoznam bibliografických odkazov

  • Fonagy, P., Target M. 2005. Psychoanalytické teorie. Praha: Portál, s.r.o., 2005.
  • Knížová, K. 2006. Metóda témy centrálneho vzťahového konfliktu v katatýmne imaginatívnej psychoterapii. In: Psychiatria, 13, 2006, č. 3-4, s. 119-125.
  • Luborsky, L. 1998. Einführung in die analytische Psychotherapie. Berlin: Springer Verlag, 1988.
  • OPD-2. 2009.Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2.2., überarbeitete Auflage. Bern: Verlag Nans huber, 2009.
  • Tress, W., Krusse,J., Ott, J. 2008. Základní psychosomatická péče. Praha: Portál, s.r.o. 2008.

Príspevok  na Konferencii odborných zamestnancov detských domovov SR v Nitre,  29.9. 2014.

Abstrakt

Príspevok je zameraný na porozumenie utváraniu detskej psychiky v procese zvnútorňovania vonkajšej skúsenosti dieťaťa v kontakte s prvými opatrovateľmi. Toto porozumenie umožňuje nahliadnuť na niektoré formy správania detí v detských domoch, ktoré navonok pôsobia ako neefektívne, ale s uvedomením si osobnej histórie dieťaťa sa stávajú zrozumiteľnými. V minulosti chránili dieťa, no v novom prostredí domova sú skôr zábranou ako ochranou, avšak v repertoári prežívania a správania dieťaťa pretrvávajú neuvedomene ďalej. Psychoanalýza má vyše storočnú tradíciu v snahe porozumieť utváraniu ľudskej psychiky. Poznatky psychoanalytickí terapeuti získavajú prostredníctvom skúseností z  terapeutickej praxe, pozorovaním, aktuálne i v medziodborovom výskume – v neuropsychoanalýze . Mnohé psychoanalytické koncepty raného vývinu sú súčasťou klasickej vývinovej psychológie i  psychopatológie. Chápanie pudov, ako biologických základov motivačných systémov človeka potvrdzujú poznatky súčasnej neurobiológie.  Rovnako  nevedomá myseľ našla svoj substrát v podobe väčšieho porozumenia fungovaniu mozgových procesov,  kde v pojmoch modernej  kognitívnej vedy hovoríme napr. o neuvedomovanej emočnej, či procedurálnej pamäti.   Utváranie psychiky v procese zvnútorňovania vonkajšej skúsenosti na  pozadí existujúcich motivačných síl a prebiehajúcich vývinových procesov, je možné popísať pojmami  identifikácia, introjekcia a internalizácia. Práve bližším vysvetlením týchto troch mechanizmov sa v príspevku pokúšam ilustrovať, akým spôsobom sa psychoanalytickí terapeuti snažia porozumieť detskej psychike, a teda čím by potenciálne Slovenská Spoločnosť pre Psychoanalytickú Psychoterapiu mohla prispieť k starostlivosti o deti v DD a byť užitočnou pre odborných pracovníkov detských domov v zmysle  prednáškovej, seminárnej, supervíznej  i výcvikovej činnosti.

Úryvok z teórie motivácie

Aby sme porozumeli správaniu detí, je dôležité premýšľať nad tým, čo ich v tom -ktorom vývinovom období motivuje, aké najdôležitejšie vedomé i neuvedomované potreby a priania sú aktualizované v pozadí ich činov.  Motivačné systémy sa počas evolúcie vyvinuli z pudov, majú biologický základ, ale u ľudí môžu byť menené a formované učením. Predpokladá sa, že všetky motivačné systémy slúžia viac smerom k  druhému človeku,  než k prežívaniu čistej slasti.  Neurobiológ Panksepp  na základe výskumov mozgu identifikoval 4 základné motivačné systémy človeka: vyhľadávací systém ( zvedavosť) so subsystémom uspokojenia ( napr.sexualita), systém hnevu ( seba presadenie), systém strachu ( bezpečie) a systém ohrozenia separáciou ( blízky vzťah) so subsystémom opatery.

Na začiatku ľudského vývinu dominujú potreby uspokojenia fyziologických potrieb, potreba sebazáchovy a regulácie, orientované smerom k intersubjektívnemu svetu – opatrovníkom (zvedavosť, vzrušenie, bezpečie). Potom nasledujú vzťahové potreby s prianím po blízkosti, úteche a pocite pohody, náležiace ku skúsenosti starostlivosti, intimity a nežnosti.  V opozícii k tomuto motivačnému systému sú snahy a priania nezávislosti, autonómie, sebapresadenia, vlastnenia( kontrola, sila). Potom sa vyvíja potreba seba hodnotenia, spolu s potrebou vlastnej hodnoty v treťom až štvrtom roku života, závislá na vývine seba –ponímania (uvedomenie si seba ). Hodnota seba a  hodnota opatrovateľa sú komplementárne, hodnota opatrovateľa sa vyvíja z úspešných pozitívnych skúseností. V neskoršom detstve a počas puberty vývin seba nachádza svoje ukončenie v sformovaní identity (samozrejme nie finálnom) a v túžbe po zmyslovom potešení alebo sexuálnom vzrušení. Snahou je dosiahnuť identitu, ktorá je jednoznačne  jedinečná, prostá rozporuplností v miere do akej je to možné, s prvkami sebazáchovy, seba presadenia, seba ocenenia a sociálnymi schopnosťami. Motivačný systém starostlivosti ( smerovaný k mladším) a altruizmus sa vyvíjajú vo vzťahu k vývinu svedomia a hodnotového systému ideálov.

Vývoj motivačných systémov ( a rovnako štruktúry) osobnosti je pretrvávajúci , celoživotný proces, ktorý má minulosť, ukazuje sa tu a teraz a poukazuje do budúcnosti. Rané vývinové kroky sa líšia od tých neskorších, sú formujúce. Interpersonálne skúsenosti získané v prvých vzťahoch vytvárajú vzorce a prototypy ako sa správať smerom k blízkym a starajúcim sa osobám. Zároveň určujú, čo je možné očakávať, pokiaľ ide uspokojenie a frustráciu potrieb vo vzťahoch s druhými a k sebe. Táto intersubjektívna orientácia ľudí vytvára podmienku pre zvnútornenie individuálnej skúsenosti, procesu, ktorý sa vyvíja počas celého detstva a adolescencie.

Utváranie osobnosti zvnútorňovaním skúseností s opatrovateľmi

 Z hľadiska vývinovej psychológie sú vzťahové skúsenosti vnímané rozličnými modalitami a ukladané čiastočne v procedurálnej – neuvedomovanej ( ako vzory vzťahovania sa  – väzby) a čiastočne v epizodickej, vedomiu prístupnej pamäti. Subjektívne prežívanie  je vo vysokej miere organizované emočnou skúsenosťou. Ktoré zo skúseností sú zapamätané, závisí vo veľkej miere na emočnom ladení a jeho intenzite.

Vzťahové skúsenosti, najmä s dôležitými vzťahovými osobami v detstve a adolescencii,  sú zvnútorňované do subjektívnych predstáv a očakávaní o sebe, druhých a o vzťahoch – vytvárajú sa mentálne reprezentácie v psychike dieťaťa a adolescenta – utvárajú jeho osobnosť. Podrobnejšie sa zameriam na mechanizmy zvnútorňovania vonkajšej skúsenosti v priebehu utvárania osobnosti: introjekciu, identifikáciu a internalizáciu vzťahu.

Spôsob, akým sa opatrovatelia správajú k dieťaťu, dieťa samotné introjikuje –nevedome zvnútorňuje – včleňuje do svojej psychiky. Zaobchádza so sebou obdobne, ako s ním zaobchádzajú opatrovatelia. Pri potvrdzovaní a podpore zo strany opatrovateľov v procese zvnútorňovania zaujme dieťa  k sebe  chápavý, seba podporujúci a vlastnej hodnoty si vedomý postoj. Naopak pri neustálej kritike zo strany rodičov môže dieťa a neskôr dospelý človek byť k sebe nezdravo kritický, prežívať priam zničujúce pocity hanby a sklamania pri relatívne malých nezdaroch. Spočiatku v psychike dieťaťa môže znieť niečo, ako „mamička hovorí, že som šikovný“… v priebehu zvnútornenia si dieťa utvorí presvedčenie – introjekt „som šikovný“. V prípade kritiky napr. „ si nemožný, na nič súci, nič z teba nebude“ dieťa utvára introjekt – vnútorné kritické presvedčenie, že je nanič súcim. Na základe tejto nevedomej, ale emočne intenzívnej introjekcie si dieťa môže vytvoriť  tzv. seba -porážajúci životný štýl: svojím správaním si kazí úspech, podráža nohy. Možno v detských domovoch stretávate deti, ktoré sú niekedy nešťastne hodnotené ako „nemožné, nešikovné…“, keď chvíľku pred dosiahnutím úspechu spravia chybný úkon, vyrábanú vec pokazia alebo sa pomýlia v odpovedi na otázku. V pozadí môže byť práve nevedomý kritický a krutý introjekt, ktorý nevedome pôsobí v smere, že nemôžu dosiahnuť úspech. Uvediem príklad neuvedomeného introjektu:

Školopovinné dievčatko v matematike nezvládalo operácie delenia. Nemalo žiadne organické zmeny mozgu spôsobujúce kognitívny deficit, ani špecifickú poruchu učenia, či afektívnu poruchu spôsobujúcu kognitívne oslabenie. Všetko učenie šlo dievčatku na jednotky, len delenie vôbec. V priebehu psychoterapie terapeutka zistila, že dievčatko sa trápi v dôsledku psychického bloku – zábrany, ktorá ju mala chrániť pred bolestným prežívaním pocitov viny.  Anamnestický údaj:  dievčatko v minulosti matka obviňovala z rozdelenia rodičov. Tvrdila,  že dievčatko bolo neposlušné, tak sa rodičia rozdelili. Obviňujúci introjekt: „ rozdelila som rodičov“ a pocity viny boli natoľko bolestivé, že dievčatko obsah vytesnilo – odstránilo z vedomej mysle do nevedomia, a zároveň pocity viny presunulo na relatívne nekonfliktnú oblasť matematického delenia: čísla nemohlo deliť, nakoľko sa neuvedomene obávalo, že im ublíži. Z pôvodnej psychickej traumy a následnej ochrany detskej psychiky voči jej prežívaniu, sa stala zábrana v kognitívnom vývine.

Deti, s ktorými bolo zaobchádzané obzvlášť znevažujúco a znehodnocujúco, môžu mať vo svojej psychike týrajúci introjekt, ktorý ich trápi znevažovaním i bolestivými pocitmi hanby  a viny za malé chyby alebo neúspechy. Veľmi často sa takýto týrajúci introjekt nachádza v psychike detí, ktoré navonok realizujú sebapoškodzujúce správanie. Fyzická bolesť akoby bola menšia ako psychické sebatrýznenie výčitkami a urážkami, a zároveň sebapoškodenie býva akoby aktom zmierenia sa s krutým introjektom formou prijatia trestu.

Ďalším mechanizmom zvnútorňovania vonkajšej skúsenosti, a tým utvárania osobnosti, je identifikácia. Pri identifikácii s hodnotami a normami opatrovateľov kladie dieťa a neskôr dospelý človek na seba a svoje okolie obdobné požiadavky ako kládli na neho a na seba opatrovatelia. Prví opatrovatelia dieťaťa sú pre dieťa vzormi – lexikónom správania, takže sa dieťa identifikuje s  porozumením svetu, hodnotovým systémom i správaním sa voči svetu aj k druhým podľa týchto ranných vzorov. Je dôležité si uvedomiť, že kvalita procesu identifikácie závisí na aktuálnom kognitívnom a emočnom vývinovom stupni dieťaťa: dieťa sa identifikuje  s opatrovateľom = myslí si a robí to, čomu ono rozumie ako názorom  a správaniu  opatrovateľa / treba zdôrazniť, že uvažujeme o detskej psychike, v ktorej má veľký priestor fantázia, čierno –biele vnímanie a veľká intenzita emócií/. V praxi pravdepodobne stretávate aj deti, s ktorými bolo zle zaobchádzané a tie bez skutočného uvedomia zaobchádzajú so svojim okolím tak, ako sa to naučili od raných vzorov – svojich opatrovníkov. Bez uvedomenia opakujú neefektívne a neadaptívne sociálne vzťahové správanie, ktoré im nič dobré neprináša, ale je jediným, ktoré mali možnosť odpozorovať a naučiť sa.

Dieťa  v procese internalizácie – psychického zvnútornenia vzťahu medzi ním a opatrovníkmi, očakáva, že s ním budú ľudia zo širšieho sociálneho okolia zaobchádzať podobne, ako s ním zaobchádzali rodičia, či iné dôležité vzťahové osoby z raného detstva. Má priania voči iným, prežíva pocity, fantázie, obavy a očakávania  obdobné, ako vo vzťahu k dôležitým ľuďom z osobnej histórie. Vonkajšiu realitu si interpretuje „cez okuliare“ subjektívnej skúsenosti z minulosti a správa sa v interpersonálnych vzťahoch podľa navyknutých spôsobov. Ak by sme uvažovali o dieťati, s ktorým bolo zaobchádzané napríklad spôsobom, že bolo bité, a zároveň nemohlo predvídať, kedy trest alebo bitka príde, pri premiestnení do detského domova je zvýšene ostražité a očakáva obdobné zlovoľné zaobchádzanie zo strany pracovníkov detského domova. Hoci ľudia v domove sú ústretoví, chápajúci a dieťaťu nikdy nič zlého nespravili, ono očakáva rovnako kruté správanie a dokonca niekedy zlostí svoje sociálne okolie, aby trest, či kritiku vyvolalo. Môže byť motivované prianím mať  aspoň trošku pod kontrolou to, kedy trest a kritika prídu, lebo neznesiteľné napätie v očakávaní, kedy bude potrestané ( má vryté do pamäti z minulej skúsenosti, že trest isto príde a nikto nevie kedy)  sa tým, že situácia už nastane, zmierni.

V interakcii s druhými sa ľudia snažia vo všeobecnosti vytvoriť situáciu bezpečia, osobnej pohody a dôvery. Čím viac je človek neistý a s nižšou vývinovou zrelosťou osobnosti, tým viac sa snaží navodiť vo vzťahoch situácie, ktoré sú mu známe. Možno sú často krát neuspokojujúce, konfliktné, ale predsa známe, a tým bezpečné. Takéto vnútorné nastavenie sa prejavuje ako rigidné neefektívne vzťahové správanie. Na opačnom póle je človek so schopnosťou tzv. interpersonálnej flexibility,  je schopný mať k rozličným ľuďom odlišné vzťahy. Pri deťoch rôzne zranených a sklamaných životnými okolnosťami v dôsledku ktorých sa ocitli v detských domovoch, je posun k pólu interpersonálnej flexibility niekedy dlhou cestou, ktorá kladie veľké nároky na pracovníkov v detských domovoch. Porozumenie, láskavé ale pevné držanie hraníc,  nekonečné trpezlivé opakovanie vzťahovej skúsenosti často až po rokoch vedie k zvnútorneniu tejto „novej vzťahovej skúsenosti“, prestavbe  a vývinu osobnosti v smere schopnosti prežívať pocit bezpečia a istoty vo vzťahoch, radovať sa zo seba aj z druhých, milovať, pracovať a tvoriť.

Odporučená literatúra