Seminár SSPAP  23.2. 2013 na tému Objektové vzťahy pod vedením doc. MUDr. Václava Mikotu, CSc.

Objektové vzťahy s bližším zameraním  na charakter objektových vzťahov hranične a narcisticky nevyrovnaných pacientov.

V úvode seminára Dr. Mikota definoval tzv. Intrapsychický rozmer (synonymum psychická realita) ako subjektívne koherentný súbor reprezentácií objektov a javov vonkajšieho sveta vrátane vlastnej osoby v danej mysli. Vzťažnosť všeobecne formuloval ako súbor vedomých a neuvedomelých predpokladov, podľa ktorých zaobchádza subjekt s objektom, čo v každom ľudskom vzťahu platí obojstranne.

Dr. Mikota zdôraznil, že psychoanalýza už od čias Freuda nemieša intrapsychický rozmer s objektivistickým pohľadom na pacientovo správanie mimo terapie. Fantázia, predstava o udalosti, ktorá sa v objektívnom zmysle nemusela uskutočniť, je v intrapsychickom rozmere rovnako „reálnou“ ako spomienka na pozorovanú udalosť. Psychickú realitu pacienta analytik konštruuje z udalostí, ktoré sa odohrávajú v jednotlivých stretnutiach s pacientom, z toho, čo ožíva vo vzťažnosti medzi oboma prítomnými zúčastnenými aktérmi liečby.  Psychoanalýza vychádza z toho, že práve psychická realita má primárnu úlohu pri vzniku liečenej psychickej poruchy. Pacient sa môže správať neadekvátne z hľadiska psychickej reprezentácie sveta terapeuta, ale v súlade so svojou predstavou o objektívnom svete, koherentne so svojou psychickou realitou.

Psychická realita sa v psychoanalýze spočiatku delila do troch systémov, kde rozlišovacím kritériom bola uvedomitelnosť obsahov: systém nevedomie, predvedomie, vedomie (Freudov topografický model).  Neskorší Freudov štrukturálny model členil psychickú realitu na inštancie: id, ego, superego. Každá z nich v sebe obsahuje vedomé i nevedomé prvky a procesy. V id sú slastné aj zlostné, vedomé i nevedomé priania a potreby, v superegu vedomé i nevedomé normy  a ideály a ego je inštanciou, vedome i nevedome sprostredkujúcou riešenie konfliktov medzi id a superego. Mnohé spory psychickej reality sú znevedomené obrannými mechanizmami a vnútorný konflikt je nevyhnutnou súčasťou psychickej reality. Popis vzťažnosti v terapeutickej situácii: na strane pacienta reálny vzťah k terapeutovi, prenos a priateľský prenos, neskôr nazvaný pracovným spojenectvom – alianciou. Rovnakým spôsobom je členený vzťah analytika voči pacientovi a samotný protiprenos nadobudol významnú informačnú hodnotu.

Smerovanie psychoanalýzy v období po Freudovi prešlo od zamerania pozornosti na pudové hnutia a pohľadu na dieťa, ktoré sa ich snaží ovládnuť, potlačiť, spraviť ich prijateľnými pre spoločnosť prostredníctvom identifikácie s normami rodičov k zameraniu na adaptívne schopnosti dieťaťa a ich vývin. Zdôrazňoval sa význam prvých vzťahových skúseností pre formovanie osobnosti, zaviedol sa konštrukt mentálnej reprezentácie. Mentálna reprezentácia je duševná, pamäťová, emočne zafarbená a relatívne stála predstava niečoho, čo bolo subjektívne vnímané. Najmä psychoanalytická teória objektových vzťahov  sa sústredila na to, ako pôsobia reprezentácie raných skúseností s primárnymi postavami v detstve na formovanie osobnosti a neskorších vzťahov. Vzťahové teórie postupne rozvíjali Kleinová, Mahlerová, Winnicott,  Spitz,  Balint, Kohut a mnohí iní.

Osobnosť je v teórii objektových vzťahov vnímaná ako komplikovaná organizácia po sebe nasledujúcich vzťahových skúseností, kde základnou podmienku pre vývin osobnosti,  je prevažne pozitívna vzťahová skúsenosť predchádzajúceho obdobia. Len na ňu môže nasadnúť ďalšia výstavba osobnosti, sociálne učenie a dosiahnutie pocitu vlastnej koherentnej identity. Intrapsychická štruktúra id-ego-superego je zároveň štruktúrou vzťahovou všetkých týchto zložiek osobnosti k druhému, ktorých organizácia poskytuje určitý stupeň istoty. Objekt v teórii objektových vzťahov nie je len predmetom uspokojenia potrieb, ale  svojim vplyvom na subjekt zároveň organizátorom a spolutvorcom  potrieb a prianí subjektu. Vytesnenie do nevedomia sa tak dá predstaviť tak, že jeden typ vzťažnosti v určitej typickej situácii potlačil alternatívnu vzťažnosť, ktorá by mohla na tom mieste vzniknúť.

Osobnosť a psychopatológia sa teda vyvíjajú ako dôsledok  vrodenej výbavy dieťaťa, interakcie jeho postupne sa vynárajúceho veľkého, ale konečného množstva pudových potrieb so schopnosťou, či neschopnosťou prostredia na tieto potreby patrične reagovať v emočne obdarených  vzťahoch majúcich špecifické kvality. Spôsob, akým sa dieťa prispôsobí prostrediu, akým vyrieši konflikt medzi svojimi pudovými nárokmi a obmedzeniami prostredia, zvnútorní vzťahové skúsenosti  je determinovaný schopnosťami, ktoré má v tej ktorej etape vývinu k dispozícii (zrenie, kognitívny, emočný vývin).  Normálne štádium vývinu do veku troch rokov dieťaťa sa v psychoanalytickej teórii nazýva  tzv. štádiom „pregenitálnym“, „preobjektovým“ a „preštrukturálnym“. Z klasickej teórie psychoanalýzy ide o obdobie, keď libidinózny vývin ešte nedosiahol štádium genitálnej  psychosexuality, s ohľadom na vzťahy k objektom dieťa ešte nemá vo svojej psychike utvorenú relevantnú reprezentáciu seba a druhých (objektov), a zo štrukturálneho hľadiska dieťa nemá kompletne vyvinutú  intrapsychickú štruktúru id-ego- superego, nakoľko  ego a superego sa v tomto období postupne utvárajú.

Podľa kleiniánsko-bionovského modelu dieťa prichádza na svet so svoju pudovou výbavou, libidinóznymi a agresívnymi pudmi. Rané ego dieťaťa je pudené k integrácii a organizácii, sebazáchove. Všetky telesné a emočné zážitky dieťaťa vytvárajú v jeho psychike mentálne reprezentácie vo forme nevedomých fantázií,  prostredníctvom ktorých spracováva svoje skúsenosti s vonkajším svetom i vnútornými hnutiami v dôsledku prežívania uspokojenia, čiže slasti alebo s úzkosťou a hnevom prežívanej frustrácie, strasti. Nevedomá fantázia reprezentuje  konkrétny obsah pudenia, či pocitov. Pôvodnou úzkosťou dieťaťa je úzkosť zo zničenia. Jej základ tvorí jednak prežitý stav bezmocnosti a strasti v situácii pôrodu a jednak sila jeho agresívnych impulzov v reakcii na frustráciu.

Podľa Kleinovej sa psychika dojčaťa spočiatku nachádza v stave nazvanom paranoidne – schizoidná pozícia. Ide v podstate o označenie spôsobu psychického fungovania normálne prítomného v tomto období vývinu do troch, štyroch mesiacov. V prvých kontaktoch s vonkajším svetom dieťa nevníma vonkajšie objekty ako celé, ale len ich časti. Pudové hnutia hľadajú svoje uspokojenie za pomoci prekonceptu prsníka a matkinho tela, nachádzajú v nich svoj objekt. Matkino telo a spočiatku prsník, predstavuje vo fantázii dieťaťa pokladnicu všetkého dobrého, čo sa dá získať ( Kleinová, 2005). Primárne procesy projekcie, teda presunutia libida a agresie na matkin prsník, sú počiatkom objektových vzťahov k vonkajším objektom. Primárne procesy introjekcie, teda zvnútornenia, tvoria základ vytváraniu vnútornej reprezentácie objektu a reprezentácie seba.  Pri uspokojovaní a pocitoch slasti  prežíva dieťa matkin prsník ako dobrý a jeho zvnútornením tvorí základ pre prežívanie pocitu bezpečia, dôvery, nádeje,  viery v dobro. Vytvára si základ mentálnej reprezentácie dobrého uspokojujúceho objektu a dobrého spokojného self. Ak je dieťa hladné alebo matka neprítomná,  fantázia dieťaťa vytára predstavu zlého, a na základe telesných  vnemov, z vnútra dieťaťa útočiaceho prsníka, či škodiaceho objektu, ktorý spôsobuje strasť. Vzrastá v ňom agresívne pnutie a motivácia zničiť zlý prsník, aby sa dostavil dobrý. V súvislosti s orálnymi impulzmi vo svojej fantázii zlý prsník hryzie, trhá, pohlcuje a ničí. Objekt vonkajšieho sveta je v tomto období v psychike dieťaťa reprezentovaný ako niekoľko protichodne afektívne obsadených reprezentácií. V emočnom živote dojčaťa je typické rýchle striedanie intenzívnej lásky s nenávisťou, vonkajšej a vnútornej situácie, kontaktu s realitou a prevahou fantázie (Kleinová, 2005). Na ochranu dobrých od zlých objektov slúži mechanizmus štiepenia a nápomocnými mechanizmami v tejto fáze sú idealizácia dobrého objektu, jeho predpokladaná omnipotencia,  popretie zlého objektu a projektívna identifikácia.

Prevahou dobrých skúseností s objektmi nad zlými sa v procese internalizácie dieťa identifikuje s dobrým objektom, posilní sa jeho ego a stane sa schopným kontejnovať deštruktívne myšlienky. Dieťa má menšie pudenie k nenávisti a sila zlého objektu sa skúsenosťou oslabuje. V období od troch do šiestich mesiacov dochádza v primeranom prostredí k pokroku v integrácii ega.  Psychický vývin postupuje od paranoidne – schizoidnej k tzv. depresívnej pozícii. Uspokojujúce skúsenosti podporujú proces integrácie ega a syntézu objektu. Naopak frustrácia a úzkosť vedú k fragmentácii, tendencii ega štiepiť seba a objekt.

Dojča má schopnosť v období od ôsmych mesiacov matku vnímať väčšinou ako celý objekt, zodpovedný za dobré aj zlé skúsenosti.  Zároveň dochádza k integrácii vnútornej reprezentácie objektu. Prejavuje sa tu syntetizujúca funkcia ega. Dieťa objavuje aj vlastnú ambivalenciu v láske a nenávisti voči objektu, dochádza k integrácii reprezentácie seba a prežívaniu zodpovednosti za svoje pocity a fantázie. Ego je v tejto pozícii integrovanejšie, vyvíja sa vedomie, intelektové schopnosti, vzťah k vonkajšiemu svetu. Fantázie sú stále zložitejšie a diferencovanejšie, vyvíja sa symbolická funkcia v prechode od symbolickej ekvivalencie k symbolickej reprezentácii. Vytvorenie vnútornej reprezentácie objektu a skúsenosť s neprítomnosťou vonkajšieho objektu umožňuje dieťaťu prežívať pocity viny za agresívne impulzy namierené voči milovanému objektu s možnosťou jeho poškodenia, zničenia ( fantázia dieťaťa, že objekt svojou agresiou zničilo) a nastoľuje snahu o reparáciu objektu, odčinenie. S opätovnou prítomnosťou objektu je možné prežívať, že snahy o reparáciu boli úspešné, prežívané agresívne pnutia objekt nezničili, a to vytvára u dieťaťa intrapsychický pocit bezpečia i schopnosť odlíšiť fantáziu od reality. Vytvára si stálu reprezentáciu objektu, čo umožňuje znášať separáciu. Zároveň sa rozvíja láska a vďačnosť voči objektu za poskytovanie uspokojenia, ktoré sú v konflikte s nenávisťou a závisťou za odopieranie dobra. Uvedomenie si oboch stránok vedie u dieťaťa k uvedomeniu si dôležitosti objektu, smúteniu za objektom v jeho neprítomnosti a radosti z opätovného stretnutia. Úzkosť tejto pozície Kleinová označuje ako depresívnu úzkosť. Prítomný je strach zo straty lásky objektu a prežívaná vina sa vzťahuje k deštrukcii a strate milovaných vnútorných aj vonkajších objektov. Smútok sprevádzajúci predpokladanú stratu dôležitého objektu je veľkým vývinovým krokom. V predchádzajúcom období strata musela byť popretá, pretože by bola život ohrozujúca. Tieto procesy primárne zamerané na matku prechádzajú svojimi zmenami aj voči otcovi a ostatným blízkym osobám. Vyvíja sa zrelšie superego. Ego ideál je utváraný identifikáciami s prevažne dobrým objektom a predchodca svedomia kritizuje za zranenie objektu lásky. Ego je pudené prisudzovať projekciou, prenášať a rozdeľovať priania, emócie, vinu i pudenie k reparácii na nové objekty a záujmy. To je podľa Kleinovej po celý život hlavným motívom procesu sublimácie, pri ktorom sa pudová energia vybíja v nepudových formách správania (v oblasti reči, uspokojujúcich činností, záujmov). Pre depresívnu pozíciu je rozhodujúce dosiahnutie separácie dieťaťa od opatrovníka a  percepcia samostatnosti objektu. Dieťa tak môže vnímať priania matky vzťahujúce sa k niekomu tretiemu, otcovi či súrodencovi, čo vníma so znepokojením prináležiacim oidipovskému komplexu. Môže prežívať intenzívne pocity závisti, rivality a žiarlivosti, kde sa tí tretí, nielen ono a matka, uspokojujú v orálnych, análnych a genitálnych potrebách, v situácii, keď ono je vylúčené. Svoje fantázie spracováva v hre, snoch, rozvíja a koriguje ich v kontakte s realitou.

Za dôležitý príspevok k porozumeniu utvárania osobnosti a vzniku deficitu ega pri hraničnej a narcistickej patológii považuje Dr. Mikota aj teóriu M. Mahlerovej. Podľa Mahlerovej (Mahlerová, 2006) psychické zrodenie dieťaťa, utvorenie jeho self oddeleného od druhých a individuálneho svojimi psychickými vlastnosťami, prebieha v procese separácie–individuácie približne od piateho mesiaca vývinu do troch rokov v po sebe nastupujúcich subfázach diferenciácie, praktikovania, znovuzblíženia a konsolidácie identity. Po fáze primárneho narcizmu a omnipotentného symbiotického splývania so všemocným a všetky potreby uspokojujúcim objektom obdobne ako u Freuda, nastupuje podľa Mahlerovej u dieťa obdobie diferenciácie ako subfáza procesu separácie–individuácie. Dieťa skúsenosťou s tolerovateľnou frustráciou pri okamžitom neuspokojení potrieb a občasnou separáciou od matky zisťuje svoju fyzickú a postupne aj psychickú oddelenosť od opatrovateľa. Vo veku okolo desiatich mesiacov, v praktikujúcej subfáze v súvislosti so zrením a rozvojom schopností, dieťa podniká rôzne výskumy svojho okolia, produkuje vlastnú aktivitu, venuje sa činnosti nezávislej od druhých, avšak sa stále uisťuje, či jeho aktivity a prejavy sú potvrdzované ako bezpečné, odobrené matkou. Jeho narcizmus dosahuje v tejto fáze vrchol: miluje seba, svoje aktivity, predmety a objekty, ktoré umožňujú uspokojenie. Charakter objektových vzťahov v tomto období je založený na plnení funkcií pre dieťa, tzv self –objektový charakter objektových vzťahov: potreby uspokojujúci objekt je vnímaný ako dobrý, pri frustrácii ako zlý. V znovuzbližovacej subfáze individuačného procesu sa dieťa vracia do intenzívnejšieho vzťahu k rodičovi pre uistenie a podporu v dôsledku zneistenia v konfrontácii s realitou. Charakter objektových vzťahov je na počiatku tejto fázy ešte založený na uspokojovaní, v mysli dieťaťa sú reprezentácie dobrého a zlého objektu ešte oddelené, avšak v súvislosti so zrením a kognitívnym vývinom postupne v procese integrované. Práve v tejto fáze, ktorá zodpovedá análnemu štádiu psychosexuálneho vývinu podľa Freuda,  stojí dieťa mimo iných úloh pred nárokom na zvládanie uvoľnenia sa z jednoty s omnipotentným objektom k tvoreniu vlastnej individuality a tolerovaniu individuality druhého,  aj pred úlohou integrovať predstavy o svojej veľkoleposti  a neobmedzených schopnostiach s reálnymi obmedzeniami a vlastnou zraniteľnosťou. Zároveň je jeho všemocnosť realizovaná predstavovaným neobmedzeným vplyvom na okolie konfrontovaná s od neho nezávislými činmi rodičov, s ich nárokmi, zákazmi. V identifikácii s obmedzeniami a zákazmi rodičov objavuje slovíčko „nie“, ktoré mu umožňuje vymedzovať sa voči vôli okolia. V druhom roku života v dostatočne dobrom prostredí má podľa Mahlerovej dieťa utvorenú stabilnú reprezentáciu objektu nezávislú na jeho priamej prítomnosti, čo je podmienené zvládaním separácie a nástupom zrelších obranných mechanizmov. Táto reprezentácia je v treťom roku života v prežívaní dieťaťa obdarená emóciami relatívne nezávislými od aktuálneho uspokojovania alebo frustrácie jeho potrieb. Dieťa dosahuje vo vývine objektových vzťahov úroveň vytvorenia emočne stabilnej reprezentácie objektu (integrácia dobrej a zlej reprezentácie objektu ).  Rovnako má dieťa utvorenú relatívne stabilnú, libidinózne obsadenú predstavu seba, v priaznivom prípade v identifikácii s rodičom rovnakého pohlavia utvorený základ pohlavnej identity a libidinózne obsadené vlastné autonómne aktivity, čo Mahlerová v zhode s Freudom označuje ako zdravý sekundárny narcizmus.

Psychicky zdravý človek môže mať s druhými ľuďmi najrôznejšie typy vzťahov na kontinuu symbióza – objektový stav v užšom zmysle. Platí to aj pre posuny vzťahu k tej istej osobe, ktoré človeka nezúskotňujú. Môže si byť s niekým blízky, a následne ho posúdiť z odstupu. Hraniční pacienti trpia neschopnosťou mať iné než self-objektové vzťahy: vadí im, že si s druhými nie sú dosť blízki, a zároveň sa desia už dosiahnutej blízkosti. Ľudia, ktorí nedosiahli úroveň objektovej stálosti, nie sú schopní čeliť interpersonálnym problémom. Vedia o nich, ale nepovažujú sa za kompetentných ich riešiť. So všetkými osobami, ktoré považujú za blízke, majú sklon zaobchádzať ako s materskou osobou v období separácie – individuácie. Nerozlišujú priania od potrieb v tom zmysle, že priať si znamená niečo chcieť a anticipovať aj možnosť, že sa to nesplní, čo bude síce nepríjemné, ale stále sa to dá prežiť. Niečo potrebovať znamená nevedieť sa bez toho zaobísť. Takíto ľudia od blízkych považujú za samozrejmé, že budú vykonávať to, čo potrebujú, a okrem toho im budú pomáhať vedieť, čo potrebujú. Pokiaľ tieto funkcie druhí plnia, majú ich radi, ak nie, dostavuje sa nenávisť. Ak sa správajú altruisticky, znamená to, že sa musia obetovať.  Táto ťažká porucha vzťažnosti sa prenáša v plnom rozsahu do analytickej situácie.

Pre hraničnú štruktúru osobnosti je  tak typická krehká štruktúra osobnosti, v ktorej sú ego a superego usporiadané prostredníctvom obrán paranoidne – schizoidnej pozície.  Konštitučne dané alebo prostredím potenciované zvýšené agresívne pnutie znemožnilo dostatočne pevné vytvorenie reprezentácie dobrého objektu a dobrého seba, a tak ich pred zničením zlými reprezentáciami seba a objektu musia chrániť rané obranné mechanizmy. Zároveň bol narušený vývin ega, ktoré je čiastočne rozštiepené. Pri závažnejších poruchách osobnosti kognitívny vývin nedospel do schopnosti zrelej introspekcie a adekvátneho vnímania druhého – vzniká deficit vo vývine ega. Relatívne stabilná organizácia impulzov, úzkostí a obrán umožňuje človeku vytvoriť psychický stav, v ktorom je chránený pred chaosom ranejších vývinových štádií (pred psychotickou dezintegráciou), ale je pripravený o pokročilejšie spôsoby psychického fungovania, ktoré by prvotne viedli k neznesiteľnej depresívnej úzkosti a nutnosti jej prepracovania (Fonagy, Target 2005).

Narcistická organizácia osobnosti je podľa kleiniánov obranou proti závisti a závislosti. Ideál self je omnipotentný a sebestačný, kritika superega je namierená voči reprezentácii závislého self (závislého na dobrotivosti objektu). Intenzívna závisť je namierená voči objektu, ktorý vlastní dobro, v smere radšej objekt zničiť, než prežívať frustráciu. Závisť aj kritika je  zničujúca, a preto prisudzovaná objektom. Druhí sú vnímaní ako závidiaci, kritizujúci a útoční.  Zároveň prichádza k útoku na závislú a milujúcu reprezentáciu self, čo má za následok prežívanie stavov prázdnoty a pustoty, ktoré popisujú narcistický pacienti. Slabé ego neumožňuje prežívať smútok zo straty objektov, či zlyhaní v dobrej viere v reparáciu, ale nasadzuje obranné mechanizmy popretia, idealizácie, devalvácie. Psychický vývin osobnosti vychádzajúci z uvedených teórií  podľa súčasného popredného odborníka na liečbu porúch osobnosti Kernberga spočíva v procese internalizácie objektových vzťahov a vytváraním obrán proti nim. Internalizáciou objektových vzťahov sa utvárajú aj intrapsychické štruktúry ego a superego.

Intrapsychický rozmer a vzťažnosť v psychológii self

Heinz Kohut, pôvodom nemecký psychoanalytik, ktorý emigroval do USA, vytvoril nový smer v rámci psychoanalýzy psychológiu  self a pojem narcizmus ustanovil ústredným pojmom svojej teórie. Svoje príspevky spočiatku uvádzal ako radikálnu revíziu Freudovho konceptu narcizmu ( Fonagy, Target 2005).

Kohut predpokladal existenciu rudimentárneho self v najranejšom detstve, keď prostredie na dieťa reaguje akoby už self vytvorené malo (Kohut, 1991). Dieťa od začiatku cestou vzájomnej empatie splýva s prostredím, ktoré anticipuje jeho neskoršie samostatné vedomie a podľa svojich očakávaní ho začína usmerňovať špecifickým smerom. V interakcii medzi vybavenosťou novorodenca a selektívnymi reakciami opatrovateľov, ktoré určité vývinové možnosti u dieťaťa podporujú a iné nepodporujú alebo aktívne potláčajú, sú zakladané rudimenty tzv. nukleárneho self. Stavy takéhoto „zdanlivého self“ Kohut popisuje ako zvýšené napätie, znížené napätie. Pudové potreby, úzkosť, hnev dieťaťa vyvolajú v materskom selfobjekte empatickú rezonanciu a reakciu. Selfobjekt je osoba v prostredí, ktorá pre self vykonáva určité funkcie, ktoré si self nevie samo zabezpečiť. Tieto funkcie evokujú skúsenosť existencie ja. Opakuje sa postupnosť: empatické splynutie so zrelou psychickou organizáciou selfobjektu a participácia na selfobjektovom prežívaní afektívneho signálu namiesto afektívneho výbuchu, uspokojujúci čin realizovaný selfobjektom. Vďaka transmutujúcej internalizácii  selfobjektu, zvnútorňovaním funkčných vlastností selfobjektu, sa postupne upevňuje self dieťaťa. Ak empatická rezonancia selfobjektu zlyháva difúzne alebo len vo vybraných oblastiach, bude dieťa pripravené o možnosť vybudovať si psychické štruktúry adekvátneho zvládania v danej oblasti, jeho self bude mať rôzne deficity, deformácie.

Rovnako ako Freud, Kohut definoval primárny narcizmus ako libidinózne obsadenie self. Smerovanie libidinózneho obsadenia do vonkajšieho sveta prichádza u dieťaťa až s vnímaním, že uspokojenie potrieb prichádza zvonku. Psychické zaujatie, emočné obsadenie je presmerované na starostlivosť poskytujúci vonkajší objekt -opatrovateľa, a ten je idealizovaný ako šikovný a mocný – spĺňajúci potreby. Okolo druhého roku sa u dieťaťa vytvára nukleárne self s dvomi pólmi. Prvý pól nazvaný grandiózne- exhibicionistické self je ustanovené a podporované  empaticky reagujúcim, splývanie umožňujúcim, zrkadliacim a schvaľujúcim opatrovateľom –selfobjektom, ktorý potvrdzuje dieťaťu jeho životnú silu, veľkosť a dokonalosť. Opatrovateľa dieťa vníma čiastočne ako súčasť seba samého, čiastočne ako oddeleného od seba. Vytvára si idealizovaný obraz opatrovateľa, ako uspokojujúceho potreby, zvládajúceho afekty a všemocného. Druhý pól nazvaný idealizované rodičovské imágo tak vzniká cestou vzťahu self k empatickému selfobjektu, ktorý dovoľuje idealizáciu a splývanie a raduje sa z toho. Intermediálnou oblasťou nukleárneho self sú výkonné funkcie : preexistujúce nadanie a vyvíjajúce sa zručnosti potrebné k realizácii bazálnych ambícií a bazálnych ideálov, ktoré sú lokalizované v oboch oblastiach. Pocit trvalej rovnakosti v čase – koherencie self je zakladaný v dôsledku k činnosti ( rozvoju zručností) nútiaceho gradientu napätia medzi dvomi hlavnými súčasťami nukleárneho self:  grandióznym self a idealizovaným rodičovským imágom.

Ak frustrácia v kontakte s reálnymi obmedzeniami nastane v zodpovedajúcej fáze a nie je príliš intenzívna, infantilná všemocnosť (grandiózne – exhibicionistické self) sa moduluje pomocou procesov transmutujúcej internalizácie zrkadliacej funkcie v primerané ambície, ctižiadosť a sebaúctu. Vďaka transmutujúcej internalizácii  selfobjektu, zvnútorňovaním funkčných vlastností selfobjektu, sa postupne upevňuje self. Idealizácia selfobjektov, tiež prostredníctvom internalizácie, vedie k vyvinutiu ideálov. Zvnútornenie zrkadliacej funkcie a idealizovaného selfobjektu dáva vzniknúť tzv. bipolárnemu self. Bipolárne self pozostáva z troch súčastí:  prvou je usilovanie o moc a úspech (realistická ctižiadosť, ambície), druhou idealizované ciele (ego ideál) a treťou prirodzené vlohy a zručnosti, ktoré sú k dispozícii.

Vo všeobecne ústretovom rodičovskom prostredí nastávajú optimálne frustrácie, ktoré sú nevyhnutné ale zvládnuteľné pre konsolidáciu self dieťaťa. (Mitchell, Blacková, 1999). Výraznejšie súčasti nukleárneho self sú predovšetkým odvodené od vzťahu s matkou – ako prvým selfobjektom. Súčasti self získané neskôr majú vzťah  k rodičovským postavám opačného pohlavia. V normálnom vývoji sú self/selfobjektové vzťahy prekurzormi psychických štruktúr a v procese transmutujúcej internalizácie selfobjektov  dochádza ku konsolidácii self. Zdravé self je charakteristické  svojou koherenciou, vitalitou a harmóniou. Pri poruchách vo vzťahu self/ selfobjekt dochádza k poškodeniu jednotlivých súčastí nukleárneho self, ktoré môže mať rôzny stupeň a vytvárať odlišnú patológiu – typy self.  Dospelé self tak môže existovať v rôznych stupňoch koherencie (koherencia – fragmentácia), vitality (silná – slabá) a funkčnej harmónie (usporiadanosť – chaos). Zároveň sila jednej súčasti je často schopná vyvážiť slabosť druhej, nakoniec sa to prejaví v celkovej pevnosti, slabosti, či zraniteľnosti self. Obranné štruktúry sa vytvárajú k zakrytiu defektov a kompenzačné štruktúry sa vyvíjajú k zvýšeniu aktivity zdravých častí nukleárneho self a k odlúčeniu a premosteniu defektných častí. 

Snaha o kohéziu self podľa Kohuta je prvotnou  motiváciou ľudského správania. Úzkosť má svoj pôvod v možnosti fragmentácie self, čiže psychickej smrti. Agresia je z pohľadu selfpsychológie súčasťou nedeštruktívnych primárnych konfigurácií. Elementárna agresia je v  službách  ustanovenia  rudimentárneho  self  a neskôr v službách jeho udržania. Je súčasťou asertivity požiadaviek rudimentárneho self a mobilizuje sa kedykoľvek je prežívaná optimálna frustrácia. Vyvíja sa od primitívnych foriem nedeštruktívnej asertivity do zrelých foriem asertivity, v ktorých je agresia podriadená plneniu úloh. Ak bola veku primeraná potreba omnipotentnej kontroly dieťaťa vo vzťahu k objektom v detstve chronicky a traumaticky frustrovaná, tak sa rozvinie narcistický hnev so všetkými dôsledkami akými sú neskôr degradácie a zúrivosť. Nárast agresie je následkom strachu zo straty koherentného self.

S ohľadom na spomínané vývinové hľadisko Kohut predpokladal, že rekonštruovať špecifické rysy patogénnej osobnosti  rodičov  a patogénnej atmosféry v rodine v priebehu detstva a nájsť spojitosť medzi týmito genetickými faktormi a špecifickými poruchami pacienta predstavuje najčastejšiu terapeutickú úlohu klinickej analýzy. 

Poruchy self Kohut rozdelil na dve skupiny: primárne  a sekundárne – reaktívne. Sekundárne predstavujú akútne a chronické reakcie konsolidovaného, pevne ustanoveného self na zmeny prežívania života v detstve, adolescencii, zrelosti a starobe.

Primárne poruchy self :

1. Psychózy ( trvalý alebo dlhodobý rozpad, oslabenie alebo vážna deformácia self bez prekrytia defektu obrannými štruktúrami)

2. Hraničné stavy (trvalý alebo dlhodobý rozpad, oslabenie alebo vážna deformácia self sú prekryté viac menej účinnými obrannými štruktúrami).

3. Schizoidné a paranoidné osobnosti (dištancovanie sa od druhých, prípadne podozrievavosť a hostilita  chránia pred rozpadom, oslabením alebo deformáciou self v dôsledku obrnenia mysle malého dieťaťa voči prenikaniu depresie, hypochondrie, paniky selfobjektu).

Tieto poruchy Kohut nepovažoval za analyzovateľné, nakoľko self pacienta nevstupuje do limitovaného prenosového splynutia so selfobjektovým imagom  analytika.  Analyzovateľné patológie self rozdeľoval na:

4. Narcistické poruchy osobnosti, náchylné k endopsychickým zmenám prejavujúcim sa napr. ako precitlivenosť na prehliadanie, hypochondria, depresia. Fantázie pri tomto type porúch napr. sadistické, slúžia ako defenzívny obranný mechanizmus, sú reakciami na narcistické zranenie, vyjadrením narcistického hnevu a na druhej strane chránia pred bolestným uvedomením si depresie a nízkej sebaúcty.
5. Narcistické poruchy správania  náchylné k agovaniu, napr. k delikvencii, baživému správaniu, perverzite.

Kohut tvrdil, že ustanovenie pudových fixácii – abnormity pudov a zodpovedajúcej činnosti ega sa objavuje so slabosťou self, sú symptómami centrálneho defektu self, ktoré bolo selfobjektmi nedostatočne stimulované. Self, na ktoré nikto nereaguje, nie je schopné premeniť svoju archaickú grandiozitu a svoje archaické prianie splynúť s omnipotentným selfobjektom do spoľahlivej sebaúcty, reálnych ambícií a dosiahnuteľných ideálov. U dieťaťa nie je motivujúcim k akcii libidinózny pud, ale od samého začiatku je pudový zážitok podriadený prežívaniu vzťahu medzi self a selfobjektom. Pri  orálnej  fixácii predpokladá, že self dieťaťa v súvislosti so závažne narušenými empatickými reakciami rodičov nebolo bezpečne ustanovené, toto oslabené a k fragmentácii náchylné self (pri pokusoch presvedčiť sa, že je živé, že existuje) defenzívne mieri k slastným cieľom pomocou stimulácie erogénnych zón, a tak sekundárne spôsobuje orálnu pudovú orientáciu a zotročenie ega pudovými cieľmi, ktoré zodpovedajú stimulovaným telesným zónam (orálna fixácia podľa Freuda). Obdobne reaguje self análneho obdobia v období raného štádia svojej konsolidácie : self sa práve začína považovať za centrum kreatívne – produktívnej iniciatívy, ak je okolím  zavrhované, neakceptované, začne sa dieťa pociťovať ako rozdrobené a prázdne, pokúša sa získať slasť stimuláciou svojho telesného self, utváraním velikášskych fantázií o moci a nezávislosti za cenu skreslenia reality a narušenia emočného vzťahu k objektom. Problematické zvládanie oidipovskej fázy je Kohutom vnímané ako reakcia na neempatické zaobchádzanie rodičov. Ak nedokážu mať radosť z rastu dieťaťa, pochopenie pre jeho infantilné zaujatie jedným  rodičom a asertívne sebapresadenie voči druhému. V prípade, že vôbec nereagujú, alebo reagujú proti zvádzaním alebo proti hostilitou, self potom neprežíva radostne láskyplné a priebojné pocity, ale odštiepi ich. Takéto v detstve málo stimulované a následne v dospelosti málo vitálne self vedie u dospelého k seba stimulácii rôznymi perverzitami, baživým správaním, extrémnou spoločenskosťou, predvádzaním sa a inými činmi , čo slúži obrane pred prázdnou depresiou.

Narcistickú poruchu osobnosti Kohut považoval za ustrnutie vo vývine, keď vplyvom sklamávajúcich rodičovských postáv dochádza k vytesneniu alebo odštiepeniu grandiózne – exhibicionistických potrieb, ako obrane voči fragmentácii kohézneho grandiózneho self. Grandiózne self sa tak stáva neprístupným transmutujúcej internalizácii a možnosti spracovania do reálnej sebaúcty a ambícií, zostáva v archaickej podobe, vytvorí sa deficit v štruktúre self. Velikášske fantázie a hlboké pocity menejcennosti tak môžu zostať vedľa seba ako zdanlivo oddelené časti osobnosti, ktoré majú v oboch prípadoch absolútny charakter. Aby sa človek ochránil pred zvratom velikášskych fantázií do pocitu vnútornej prázdnoty, potrebuje stály prísun zrkadlenia a narcistických uspokojení od vonkajších objektov, aby sa zvýšilo vedomie vlastnej hodnoty. Ak rodičovský selfobjekt neposkytne vhodný objekt pre idealizáciu s možnosťou postupného poznania jeho obmedzení, idealizované rodičovské imago zostane zachované a dieťa bude mať nedosiahnuteľné a nerealistické ideálne ciele. Tak raná idealizácia pretrváva, môže byť vytesnená alebo odštiepená a vytvorí deficit v štruktúre self. Reakciou na deficit jednej časti self je vybudovanie obranne kompenzačnej štruktúry, ktorá posilňuje druhý pól self. Ak sú poškodené oba póly self, vznikajú ťažké  narcistické problémy: miesto reálnych ambícií je prítomná grandiozita a miesto ego ideálu pretrváva závislosť na idealizovaných postavách. Defektné self je krehké, s náchylnosťou k fragmentácii a prázdnej depresii. Obranné a kompenzačné správanie potom vedie k vyhľadávaniu nekritického obdivu a vzrušenia. V prípade narcistického zranenia alebo narušenia selfobjektového vzťahu (pre človeka s pevnejším self by bolo nepostrehnuteľné), môže self upadnúť do prázdnej depresie alebo podľahnúť úzkosti z rozpadnutia (podobná anihiličanej úzkosti, znamenajúca v podstate psychickú smrť). Proti tejto úzkosti prídu vhod akékoľvek obranné stratégie, vrátane seba deštruktívneho správania a narcistického hnevu. Ten je zameraný na priame zničenie príčiny frustrácie bez ohľadu na škody, ktoré pripraví sebe aj druhým.

Kohut a Wolf popisujú päť typov narcistických osobností ( Fonagy, Target 2005):

1. Po zrkadlení bažiace osobnosti, ktoré majú nutkavú potrebu v druhých vyvolávať obdiv, aby kompenzovali pocity vlastnej bezcennosti.
2. Po ideáloch bažiace osobnosti, ktoré hľadajú druhých, aby si ich mohli idealizovať a načerpať od nich výživu. Vnímajú sa ako hodnotní, len ak sú v spojení s niekým obdivuhodným.
3. Po alter –ego bažiace osobnosti (blíženci), ktoré potrebujú vzťah, ktorý bude vyhovovať ich hodnotovému systému a bude ho posilňovať a potvrdzovať.
4. Osobnosti túžiace po splynutí, ktoré potrebujú druhých ovládať, aby vo vonkajšom svete realizovali svoju oslabenú vnútornú štruktúru. Self týchto osobností je veľmi defektné a potrebujú druhých, aby nahradili chýbajúcu štruktúru self. Ťažko znášajú odlúčenie od druhého.
5. Osobnosti strániace sa kontaktu, ktoré sa druhým vyhýbajú, aby ovládli svoju zúfalú potrebu objektu. Sú veľmi citlivé na odmietnutie a zároveň majú nevedomú obavu, že pri blízkom vzťahu by mohli byť zničené zostatky ich self, rozplynuli by sa v druhom.

Model analytickej situácie Kohut porovnával  s modelom z detstva. U prenosových neuróz sa analytik zaoberá konfliktom medzi psychickými štruktúrami a odpor, ktorý pramení v nevedomých infantilných vrstvách ega sa snaží chrániť osobnosť pred prežívaním strachu z detstva, ktorý sa týka pudových prianí. U narcistických porúch sa skryté vedomosti týkajú ašpirácií nukleárneho self, to je potreby potvrdiť realitu self prostredníctvom primeraných reakcií zrkadliaceho a idealizovaného selfobjektu. Pacienti sa vo vonkajšom svete neustále usilujú zaobstarať si úspech, a tým rešpekt, obdiv a sú v tejto oblasti extrémne zraniteľní. Nakoľko ich self prebýva v  deficitnom stave, prenosový objekt musí plniť funkcie, ktoré sa v pacientovi nenachádzajú v dôsledku neadekvátnej rodičovskej empatie. Takto sa pacient môže snažiť skompletizovať svoje self tým, že na terapeuta pozerá ako na obdivujúceho a potvrdzujúceho (Mikota, 1995). Voči analytikovi vytvára tak špecifický na funkcii založený vzťah – potrebuje ho ako nositeľa svojej hodnoty. Pacient vydrží v liečbe s pomocou idealizujúceho prenosu, niektorého zo zrkadliacich prenosov, splývajúceho prenosu  (pacient vníma analytika ako svoje rozšírené self) a alter –ego prenosu. Prepracovanie týchto narcistických prenosov predstavuje skutočnú náplň analytického procesu. Prítomná je extrémna citlivosť na analytikovo empatické zlyhanie. Odpor (obrana proti uvedomeniu si určitých hnutí subjektu) v analýze narcistických porúch je aktivitou archaického nukleárneho self, ktoré sa nechce znovu vystaviť devastujúcemu vplyvu narcistického zranenia tým, že na jeho bazálne potreby nebude nikto reagovať. Odpor je motivovaný dezintegračnou úzkosťou zo straty kontinuity a koherencie self. Analytik v procese liečby umožňuje, aby sa narcistický prenos pacienta mnohými transmutujúcimi internalizáciami premenil v realistické vnímanie seba a druhých.  Analýzu možno považovať za ukončenú, ak je self pacienta spevnené natoľko, že prestalo reagovať na stratu selfobjektov fragmentáciou, vážnym oslabením alebo nekontrolovateľným hnevom. Prípadne ak je na základe zlepšenia kompenzačných štruktúr ustanovené fungujúce self – psychický sektor, v ktorom ambície, zručnosti a ideály vytvárajú neprerušené kontinuum, ktoré umožňuje radostnú kreatívnu aktivitu (Kohut, 1991).

Vzťažnosti relevantné k psychickým stavom.

Alternatívnym pohľadom na intrapsychický priestor voči doposiaľ uvedenému je teória W. Kinstona a J. Cohena. Predpokladajú, že ľudí nie je potrebné deliť podľa úrovne štrukturálnej integrácie / organizácie osobnosti/  na zdravú, neurotickú, narcistickú, hraničnú a psychotickú. Tvrdia, že každý človek sa striedavo pohybuje medzi štyrmi stavmi: otvoreným, neurotickým, objektovo –narcistickým a stavom primárneho vytesnenia (in Mikota 1995: O ovlivňování duševních chorob, Psychoanalytické nakladatelství Praha). Každý stav je charakteristický typickou vzťažnosťou, ktorú je nutné rešpektovať pri terapeutickom zásahu.

Stav primárneho vytesnenia: v tomto stave sa nachádza človek, ktorý sa ocitol v situácii, ku ktorej nemá vo svojej psychickej realite vytvorenú psychickú reprezentáciu. Je to stav zmätku, človek nevie čo si má, alebo chce myslieť, prežíva smrteľný des. Autori tento stav nazývajú dierou v mysli. 

Otvorený stav: prežívanie toho, čo je v mysli zrozumiteľne reprezentované, vzdialené od diery v psychickej realite. K tomuto stavu patrí spontánna vzťažnosť: v analytickej situácii je prítomný osobný štýl pacienta, ale jeho interpersonálny vzťah je len zanedbateľne skreslený. Pacient plynule asociuje, nie je v tej chvíli ovplyvnený vnútornými konfliktami. Analytickým zásahom v otvorenom stave je sympatizujúce vysvetlenie, nakoľko nie je čo interpretovať.

Neurotický stav: nastupuje v situácii, keď aktuálne prežívanie pacienta prebúdza reprezentácie, ktoré nejakým spôsobom súvisia s „nikdy neprežitým“, s obsahmi nachádzajúcimi sa blízko diery. Vzťažnosťou v tejto situácii v analýze je prenos v užšom zmysle, prenos celého objektového vzťahu. Terapeutickým zásahom je klasická interpretácia.

Objektovo-narcistické stavy (narcistické a hraničné poruchy): tvoria pokrievku nad dierou v psychike. Sú opatrením najvyššej núdze a chránia subjekt pred pádom do diery = pred prepuknutím psychotického stavu. V tomto stave existujú tri typy vzťažnosti: zdanlivá nevzťažnosť, potrebou riadená porucha vzťažnosti, koluzívna pseudovzťažnosť. Seba ochranné opatrenia pacienta skresľujúce a zužujúce vnímanie, prežívanie a myslenie sú tak silné, že interpretácia ako terapeutický prostriedok by nemala zmysel – je to stav, v ktorom akoby nebola iná možnosť. Adekvátnym zásahom je napr. opakovaná obmena konfrontácie: „ nie je to hrozné, byť tak chránený, že skoro nežijete?“

K stavu primárneho vytesnenia patrí primárna vzťažnosť. Pacient potrebuje analytika a používa ho bez ohľadu na jeho osobu. Adekvátnym zásahom v tomto stave je rekonštrukcia – vyspravenie diery. Analytik pokusne spája aktuálne „nezaradené“ prežívanie s už reprezentovanými pocitmi a myšlienkami. Pacient zisťuje, či ho tieto spojenia vnútorne skutočne upokojujú a ako sa podľa nich jeho pocity orientujú. Vyspravovanie sa deje cestou „prechodných primitívnych symbolizácií“, ktoré môžu pripomínať psychotickú poruchu myslenia a prežívania.

Autori tejto teórie tvrdia, že v priebehu analýzy sa musia vystriedať všetky štyri tieto stavy, aby bola záruka, že liečba posunula človeka bližšie ku zdraviu, a nie k diere.

Záverom: kto nerešpektuje pacientovu aktuálnu vzťažnosť ako pre neho v danej chvíli jediný možný prístup k psychickej realite, tomu – hoci by mal vo svojich interpretáciách tisíc krát pravdu – pacient nemôže rozumieť (Mikota, 1995, seminár SSPAP 06, 2/2013).

Príklady z praxe uvedené vedúcim seminára MUDr. Mikotom dostupné len v priebehu seminára.