Mgr. Filip Mudrík:
Mohlo by sa zdať, že liečba závislostí a vyjadrovanie sa k tejto téme vôbec, nebolo a ani nie je predmetom psychoanalýzy. Hoci treba uznať, že primárne sa psychoanalýza venuje iným poruchám (rôzne úzkostné, depresívne stavy, vzťahové problémy a poruchy osobnosti), tak istej pozornosti sa dostalo aj problematike závislosti a zneužívaniu návykovej látky. Chcem zdôrazniť, že tak ako všetky poruchy sú špecifické spôsoby ochrany pred úzkosťou a vyrovnávania sa s ňou, tak je to aj pri závislosti. Rozdiel je v tom, že závislosť ako taká je zástupným problémom iných psychických ťažkostí a jej konkrétna podoba je špecifickým spôsobom ich zvládania. Práve v tejto oblasti má psychoanalýza čo ponúknuť.
Základné perspektívy pre uchopenie problematiky závislosti
V ranej psychoanalytickej teórii sa na závislosť nazeralo ako na rôzne spôsoby alternatívneho dosahovania slasti – snaha o vymanenie sa z masturbačných tendencií, čo je spojené s neschopnosťou prekročiť štádium primárneho narcizmu v zmysle neustáleho uspokojovania vlastných potrieb bez ohľadu na externú realitu – čiže neschopnosť získať slasť od sveta či druhých. Iní autori hovorili o užívaní látky ako o stavoch podobných orgazmu (Sandór Radó), alebo o spôsobe vybitia agresie voči milovanému človeku, ktorý je už znenávidený – napr. pitie alkoholu bolo vysvetľované ako forma orálnej agresie (Ernst Simmel).
Ďalší významný element v oblasti závislosti závislosti je kompulzívny charakter užívania látok. Kompulzívne požívanie látky znamená, že má nutkavý charakter (nevieme sa mu ubrániť) a má schopnosť redukovať úzkosť. V širšom zmysle to súvisí s tendenciou čokoľvek v našich životoch, čo nám poskytuje bezpečie alebo uspokojenie opakovať. Pekne si to možno všimnúť na každodenných rituáloch, napr. ranná káva, čaj o piatej atď. Akýkoľvek návyk (nielen na látku, ale aj na činnosť –nákupy, sex, internet, moderná technika atď. môže predstavovať spôsob ako tlmiť úzkosť prostredníctvom prežívania niečoho známeho, čo navodzuje pocit bezpečia prostredníctvom poznania danej situácie a kontroly nad ňou, a zároveň príjemného =slastného). Nebezpečenstvo pri psychotropných látkach je ten, že tieto pocity výrazne maximalizujú a časom vytvárajú nielen psychickú závislosť, ale aj fyzickú.
Konflikt medzi vedomým a nevedomým
Stavebný kameň psychoanalýzy spočíva v prijatí faktu, že naše životy sú do veľkej miery riadené neuvedomelými túžbami, potrebami, strachmi, hnevmi, úzkosťami, v skratke nevedomou fantáziou. Pri liečbe závislosti má význam spracovanie konfliktu medzi vedomým rozhodnutím prestať s užívaním návykovej látky a nevedomou túžbou v užívaní naďalej pokračovať. Je dôležité brať ohľad na to, že nevedomá zložka má v tomto prípade jednoznačne väčšiu silu. Pre úspech v terapii je nutné vytvorenie terapeutického spojenectva, čo znamená, že si musíme pacienta pre terapiu získať, ponúknuť mu niečo čo je pre neho prínosné a čo ho bude motivovať. Aj tu je alfou a omegou vytvorenie bezpečného prostredia, kde si pacient môže dovoliť preskúmať vlastný vývoj užívania návykovej látky, zhodnotiť dopady jej užívania na svoj život a odhodlať sa podstúpiť liečbu ako jediného spôsobu ako sa naučiť spracovať svoje pocity a emócie nedeštruktívnym skôr tvorivým a na vývoj zameraným = osobnostný rast, umožňujúcim spôsobom a zvládať to bez toho aby sa stával závislým, či už na látke alebo „nelátke“.
Psychodynamika závislosti
Podľa Ethegoyena (1999, s. 198) je účelom užívania drog „zabezpečenie psychickej rovnováhy a úľavy od úzkosti a pocitu slasti a pohody“. Uspokojenie cravingu považuje za nemožné, keďže nepochádza z potrebnosti, ale z chamtivosti. Inými slovami, ide o pregenitálne konflitky najmä orálneho a análneho charakteru, ktoré bývajú zosilnené silnými agresívnymi impulzami. Často prítomnými a badateľnými prejavmi v správaní sú sadizmus a masochizmus, ktoré sú spúšťané nielen frustráciou ale i závisťou (často manipulatívne popieranou). Iní autori ako napr. Fenichel (tamže), hovoria o význame narcizmu a vysokej zraniteľnosti sebaúcty (problematika selfpsychológie). Podľa Fenichela dochádza u závislých k prepojeniu auto-erotických (zväčša orálnych) a narcistických spôsobov uspokojenia. Cyklický charakter epizód požívania a abstinencie je prirovnávaný k fázam mánie a depresie pri manio-depresívnej psychóze (princíp všetko alebo nič + droga ako manická obrana proti depresívnym pocitom). Podobne chápe užívanie drog H. A. Rosenfeld (tamže), ktorý hovorí o rozštepe interného objektu na idealizovaný a perzekučný, čo vedie k podobnému pohľadu na seba – svoje self, z čoho usudzuje, že závislý sú fixovaní na paranoidne-schizoidnu pozíciu, kde má droga fuknciu akejsi umelej mánie, ktorá má zabrániť prežívaniu depresívnych a perzekučných stavov.
Práca s disociáciou
Traumatické zážitky sú často „ošetrené“ práve prostredníctvom disociácie. Disociácia je definovaná ako „diskontinuita medzi rozličnými aspektmi self alebo neschopnosť vydržať konfliktné pohľady self v rovnakom čase. To vedie k ochudobnenej kapacite k sebareflexii a neschopnosti poznať sa úplne“ (Rothschild 2010, s. 141). Nespracovaná disociácia vedie k fungovaniu, ktoré končí pocitmi zlyhania, nespokojnosti a hanby. „Osoba, ktorá sedí v pracovni terapeuta a plánuje ako bude triezvou alebo piť menej, nie je rovnakou časťou osoby, ktorá alkohol požíva“ (tamže). V praxi to potom vyzerá tak, že terapeut sa rozpráva s pacientom, ale tá jeho časť ktorá túži po návykovej látke nie je prítomná. Je disociovaná. Bez toho, aby sa im spolu podarilo do terapie priniesť aj túto časť závislého, sú nádeje na terapeutický úspech značne umenšené. Závislí majú často tendenciu túto svoju časť zneživovať ( a tým sa vyhýbať zodpovednosti), napr. hovoria, že teraz to rozpráva či koná moja choroba/závislosť/alkohol a nie ja. To je však omyl, aj to je ich súčasťou. Pochybnosti o sebe, o túžbe sa vyliečiť, o túžbe opäť piť a pod. by mali byť prediskutované.
Prenos závislých
Ethegoyen (1999) prirovnáva rýchlosť zmeny a premenlivosť prenosových procesov u závislých k rýchlosti, ktorou droga mení psychiku užívateľa. Myslí tým striedanie intenzívnych pocitov lásky a nenávisti, či prechod od pocitov nehy k extrémnym prejavom násilia. Susana Dupetit (1988, tamže) hovorí o strachu z nežných pocitov, nakoľko sú asociované s emocionálnou závislosťou a podvolením sa. „Prenos závislého sa stáva putom, v ktorom je analytik drogou i antidrogou“ (s. 199, tamže) – pacient analytika zažíva ako drogu, na jednej strane ho zachraňuje a na strane druhej ho ničí. „Zdravá závislosť na analytikovi je zle pochopená (najmä prostredníctvom závisti) ako hrozba tej najnebezpečnejšej závislosti “ (tamže); závislosti na analytikovi – na niekom živom, kto môže potešiť ale i zraniť a sklamať. Prenos závislého sa odlišuje v tom, že záujem analytika o pacienta začne naberať formu závislosti v zmysle závislosti na látke-droge. Prenos sa tu pohybuje ako kyvadlo medzi zdravou a nutnou závislosťou a závislosťou v zmysle drogy. Rosenfeld (1972, tamže) upozorňuje, že interpretácie vzťahu pacienta k analytikovi je potrebné formulovať nie ako vzťah k pôvodnému objektu – prsníku, ale ako k droge. Závislý môže mať predstavu, že analytik je závislý na ňom ako na droge, čo môže analytik zažívať ako projektívnu identifikáciu, ktorú je potrebné interpretovať. Je dôležité aby analytik v procese liečby rozlišoval medzi vzťahmi závislého k analytikovi ako k objektu (prsníku) a ako k droge.
Prístup self-psychológie
Heinz Kohut vnímal kompulzívne užívanie látok ako „špecifický ego-deficit: neschopnosť seba-utíšenia“ (Kohut 1971, podľa: Matusow and Rosenblum 2013, s. 240). Kohut považoval za zdravý vývin ten, kde dieťa zažíva skúsenosti „konzistentného oceňovania a potvrdzovania jedincovej identity“ (tamže). Na to je potrebný proces, ktorý nazval zrkadlením – schopnosť človeka rozpoznávať a odpovedať na potreby druhého, ktorá je nevyhnutná pre uspokojivé fungovanie ako vo vzťahu dieťa-rodič, tak aj v ďalších medziľudských vzťahoch, napr. medzi terapeutom a jeho klientom. Ak nedochádza k procesu zrkadlenia, tak sa stávame zraniteľnými voči zmenám našich nálad, nášho prežívania – nevieme sa upokojiť a máme tendenciu vyhľadávať okamžité uspokojenia (napr. závislosti). Úlohou terapeuta je potom napĺňať pacientove potreby lásky, ocenenia a porozumenia. Ak sa to darí, dochádza k uvedomeniu si vlastných potrieb, čo zvyšuje sebaúctu a znižuje tenziu a tým aj baženie po návykovej látke. Selfpsychológovia chápali návykové látky ako symbolické náhrady osoby alebo funkcie – čiže prostriedku ako sa vyrovnávať s neprítomnosťou blízkej vzťahovej osoby (hlavne s tým, že nie je internalizovaná ako celistvá), alebo určitej osobnostnej kapacity vyrovnávať sa s nepríjemnými duševnými stavmi (Goldin, 2014). Príkladom môže byť používanie cigarety ako toxického cumľu – v stave núdze a nepokoja človek nadužíva látku ako toxický cumeľ, prežíva symbolické spojenie s mocným, potreby uspokojujúcim objektom. Tým sa užívateľ dostáva do väzby nie s matkou, ale látkou, ktorá má rovnaké charakteristiky – je tu len pre neho a nechce nič naspäť (MUDr. Petr Klimpl – osobná komunikácia)
Užívanie látok možno zo širšieho pohľadu vnímať ako sebaliečenie. Khantzian (1985, 1999) hovorí, že to súvisí „s nedostatkom kapacity starostlivosti o seba, čo je ego-funkcia ktorá sa vyvíja v procese internalizácie a umožňuje čeliť pocitom hanby a hnevu, alebo kompenzovať neschopnosť vyrovnávať sa so stratou, samotou alebo úzkosťou “ (Matusow and Rosenblum 2013, s. 241). V tomto ohľade užívanie konkrétnej látky možno chápať ako jedinečný adaptívny prístup k vyrovnávaniu sa s vlastnou históriou a konštitúciou. Sú osobnosti ktoré inklinujú k užívaniu heroínu, iné ku kokaínu atď. Každá droga poskytuje odlišný zážitok a inak deformuje realitu.
Vzťahový analýza – tu a teraz medzi nami
V centre dnešnej psychoanalýzy je predovšetkým práca so vzťahom, so vzťahom dvoch ľudí medzi ktorými sa deje množstvo vecí, ktorým sa spoločne snažia porozumieť. Pri práci so závislými je tento prístup často spájaný so snahou minimalizácie rizika, ale tak, že nehovorí len o tom, čo všetko droga človeku berie, ale aj o tom čo mu dáva, či nahrádza. Prostredníctvom takéhoto skúmania je možné zvyšovať uvedomovanie si vlastných pohnútok pri braní, či nebraní návykovej látky. Týmto spôsobom sa zvyšuje zvedavosť k nazeraniu do seba, a tým sa zvyšuje aj porozumenie sebe. Zároveň je to predpoklad dobrého pracovného spojenectva, o ktorom sme hovorili vyššie. Závislý sa teda postupne dozvedá viac a viac o sebe, o svojich vzťahoch s jeho dôležitými blízkymi a učí sa porozumieť tomu ako jeho minulé skúsenosti prispeli k tomu, kým je dnes. Dôležitou súčasťou je práca s disociovanými obsahmi, t.j. s tými, ktoré sú odštiepené na základe prežitia traumy, alebo jednoducho preto, že by mohli byť ohrozujúce. Práve neschopnosť vidieť, poznať a integrovať tieto odmietané, potlačené časti seba môžu vytvárať priestor pre užívanie návykových látok ako spôsobu zvládania neúnosných emocionálnych stavov. Rotschildová (2010) vníma terapeutický proces so závislým ako spoznávanie aj iných stránok self, než tých, ktoré sú spojené s užívaním, čo umožňuje začať premýšľať o sebe ako o plne fungujúcej osobnosti. „Prostredníctvom vzťahu s žijúcou, dynamickou osobou (terapeutom), v protiklade k neživému objektu (látke), ktorú môže pacient začať poznávať a robiť si tak nároky na zapreté časti samého seba, sa môže začať vytvárať koherentný pocit self“ (tamže, s. 140). Inými slovami tým dochádza k spájaniu disociovaných častí self, čo je predpokladom pre zotrvanie v konfliktných stavoch a kapacitu im porozumieť. Tak vzniká kapacita pre zažitie a ustátie konfliktu a schopnosť robiť rozhodnutia s čo najširším uvedomením a tým aj schopnosť kontrolovať svoj život – bez toho aby sme sa utiekali k závislostiam.
Goldin (2014) hovorí o dôležitosti významu časového pásma, v ktorom sa závislý nachádza. Nie je tu žiadna minulosť, žiadna schopnosť sa zastaviť, reflektovať, rozhodnúť sa a odložiť uspokojenie. Jediné čo je, je droga a okamžité uspokojenie. Je to pásmo, v ktorom človek funguje na presymbolickej úrovni, kedy je závislý iba na odmene a treste a reaguje čisto fyziologicky. Nie je schopný naratívneho utvárania svojej existencie – dávania zmyslu už zažitému a vedomému utváraniu budúceho. Goldin (2014, s. 251) to vysvetľuje tým, že „dieťa, ktorému chýbajú rané skúsenosti zdieľania skúseností duševných stavov, bude mať ťažkosti s prepájaním emócií do naratívov a bude mať tendenciu vnímať nedostatok sociálnej opory tvárou v tvár aj malým ohrozeniam self“. Dieťa teda potrebuje dospelého, ktorý ho jednak utíši, jednak mu vysvetlí čo sa deje a dá zmysel tomu čo sa stalo – týmto spôsobom sa dieťa môže učiť rozvíjať svoje integrované self –pocit toho, že viem kto som a že môžem dosiahnuť uspokojenie svojich potrieb.
Záver
Psychoanalytické prístupy k terapii závislostí spája snaha o spájanie neintegrovaných častí osobnosti závislého, rozvíjanie schopnosti zvládať náročné emocionálne stavy, preskúmaniu a uvedomeniu si konfliktných tendencií vzhľadom k užívaniu verzus neužívaniu. Veľkú časť terapeutickej práce teda predstavuje pomenovávanie skúsenosti závislého a rozvíjanie jeho vlastnej schopnosti, čo najuvedomelejšie sa rozhodovať o tom ako bude žiť a oceňovať a podporovať jeho fantáziu o sebe ako o plne fungujúcej osobnosti bez potreby užívania návykovej látky. Tak ako vždy je kľúčové pochopiť aký význam droga pre daného človeka má a umožniť mu nájsť zmysluplnú alternatívu, ktorá ho nebude poškodzovať, ale prinášať mu uspokojenie v podobe prežívania zväčša uspokojivých emócií.
Použitá literatúra:
COOPER, A. M., GABBARD G.O., PERSON, E. S. Textbook of Psychoanalysis. Arlington, 2005. ISBN 1-58562-152-8, 621 pp.
ETCHEGOYEN R.H. The fundamentals of psychoanalytic technique. London: Karnac books, 1999. ISBN 1 85575 45 X, 876 pp.
GOLDIN, D. Addiction and Temporal bandwith. In International Journal of Psychoanalytic Self Psychology[online]. ISSN: 1555-1024, Vol. 9, Issue 3, 2014pp. 246-262. Dostupné na databáze EbscoHost:
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=a9h&AN=97015665&lang=sk&site=ehost-live
MATUSOW, H.A. ROSENBLUM, A. The Most Critical Unresolved Issue Associated With: Psychoanalytic Theories of Addiction: Can the Talking Cure Tell Us Anything About Substance Use and Misuse? In Substance Use&Misuse[online]. ISSN: 1082-6084,Vol. 48, Issue 3, 2013pp. 239-247. Dostupné na databáze EbscoHost:
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=pbh&AN=85749924&lang=sk&site=ehost-live
ROTHSCHILD, D. Partners in treatmen: relational psychoanalysis and harm reduction therapy. In Journal of Clinical Psychology[online]. ISSN: 1097-4679, Vol. 66, Issue 2, 2010, pp. 136-149. Dostupné na databáze EbscoHost:
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=pbh&AN=47697188&lang=sk&site=ehost-live