Autor: PhDr. Anna Nagajová

Referát o psychodynamicky orientovanej diagnostike psychických porúch vznikol na základe autorkinho absolvovania výcviku v OPD-2 v roku 2009 pod vedením lektora Doc. Dr. Jánosa Harmattu ,TEPKI a štúdia materiálov z knihy Operationalized psychodynamic diagnostics OPD-2: manual of diagnosis and treatment planning, Hogrefe and Huber Publishing, 2007.

Translation of: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2, 2007. Aktuálne najnovšie vydanie: Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2, 2. überarbeitete Auflage. Bern: Verlag Hans Huber, 2009.

Vznik OPD

V roku 1992 si skupina psychoanalytikov, psychosomaticky orientovaných terapeutov a psychiatrov v Nemecku dala za úlohu obohatiť klasickú deskriptívnu, na popise symptómov založenú, klasifikáciu psychických porúch systémov MKCH a DSM o porozumenie pacientom v kategóriách relevantných pre psychodynamické zhodnotenie. Výsledkom bol Manuál OPD vydaný v roku 1996. Po 10 rokoch vyšlo revidované vydanie OPD-2. Popri identifikácii pacientových psychodynamických charakteristík dôležitých pre diagnostiku zohľadňujúcu pacientovu individualitu (osobnostná štruktúra, dominujúci konflikt, interpersonálne vzťahy) v OPD bol manuál OPD-2 rozšírený o zameranie na terapeutický proces (posúdenie pacientových zdrojov a sily, voľbu terapeutického postupu a formulovanie terapeutického fókusu).

OPD-2 v súčasnosti

Podľa amerického psychoanalytika O. Kernberga, ktorý napísal predslov k americkému vydaniu, má manuál OPD-2 veľké praktické využitie pre psychoterapeutov. Poskytuje návod na diagnostické zhodnotenie pacienta, formulovanie špecifických terapeutických cieľov a zostavenie plánu psychoterapeutických intervencií. Zároveň umožňuje dynamicky sledovať zmeny počas terapeutického procesu a hodnotiť ich.

Tento systém sa stal úspešným nielen v nemecky hovoriacich krajinách, ale bol preložený a je používaný v Španielsku, Taliansku, Anglicku, USA, Maďarsku a v Číne. V r. 2002 bola zostavená verzia OPD pre deti a adolescentov. Aby examinátor mohol manuál spoľahlivo používať, vyžaduje sa absolvovanie 60 hodín tréningového seminára u oficiálneho lektora, prípadne v školiacom stredisku OPD. Výučba prebieha jednak teoretickým oboznámením sa so systémom diagnostiky, hodnotenia jednotlivých diagnostických kategórií na škálach prislúchajúcich k 5 osiam, a zároveň prostredníctvom sledovania videonahrávok, príkladov ako viesť OPD interview, ktoré je nástrojom na získavanie údajov relevantných pre hodnotenie. Kompletný zoznam školiacich stredísk a lektorov je uvedený v manuáloch OPD-2.

Cieľ OPD

Autori OPD-2 si dali za cieľ porozumieť individuálnemu pacientovi v kontexte jeho osobnej histórie na úrovni relevantnej pre aktuálnu diagnózu a pripraviť liečebný plán, ktorý zahŕňa ustanovenie terapeutického fókusu.

Podľa Kernberga operacionalizovaná psychodynamická diagnostika poskytuje možnosť premostenia medzi deskriptívnou prehľadnosťou na jednej strane a náležitou individuálnou diferenciáciou na druhej strane. Tento systém využíva súčasné poznanie v smere rešpektovania oboch: potreby precíznosti v diferenciácii syndrómov, a zároveň poskytuje terapeutom hlboké porozumenie vedúce k diagnóze, prognóze a liečebnému plánu pre individuálneho pacienta. Je to systém, ktorý úspešne sprístupňuje syntézu medzi deskriptívnymi a dynamickými črtami a rešpektuje interakciu medzi biologickými, psychodynamickými a psychosociálnymi determinantami psychických porúch. Päť osí OPD-2 úplne zahŕňa podstatu aktuálnej symptomatológie pacienta, pacientovu reakciu na symptómy, jeho pripravenosť na liečbu, vplyv pacientových osobnostných čŕt a interpersonálnych vzťahov na súčasnú poruchu, dominujúce vedomé a nevedomé konflikty etiologicky ovplyvňujúce, komplikujúce alebo vyplývajúce z poruchy a pacientovu celkovú osobnostnú štruktúru, ktorá je z pohľadu terapeuta základnou pre zhodnotenie pacientovej kapacity prijímať, zúčastňovať sa a mať úžitok z terapie.

Koncepcia OPD – 2

Psychodynamická dimenzia

Psychodynamicky orientovaní terapeuti klasifikujú psychické fenomény predovšetkým na základe metapsychologických konštruktov psychoanalytických teórií. Vychádzajú z teórie pudov, ego psychológie, teórie objektových vzťahov a self psychológie. Spoločnou množinou predpokladov psychoanalytických teórií podľa Sandlersa (Fonagy, Target, 2005) sú:

  • Psychický determinizmus – presvedčenie, že kognitívne, emočné a behaviorálne aspekty patológie majú psychologické príčiny;
  • Princíp slasti / princíp utrpenia – na správanie sa dá nahliadať ako na snahu minimalizovať psychickú bolesť a maximalizovať psychickú slasť a pocit intrapsychického bezpečia;
  • Biologická povaha organizmu riadi jeho psychickú adaptáciu;
  • Dynamické nevedomie, v ktorom sa vyjadrujú rôzne psychické sily, spoluurčuje, ktoré myšlienky a pocity sa dostanú do vedomia;
  • Geneticko-vývinová teória, podľa ktorej sa dá všetko správanie chápať ako sled jednaní, ktoré sa vyvinuli zo skorších (dokonca aj najrannejších infantilných) skúseností.

V klinickej situácii sú tieto koncepty používané pre porozumenie mentálnym funkciám a ich narušeniam. Terapeuti ich používajú napríklad pri prvom interview, kde pri oboznámení sa s pacientovou osobnou históriou môžu usudzovať na vzťah medzi súčasnou poruchou a narušením v pacientovom emocionálne kognitívnom vývoji.

Viacosový diagnostický systém

OPD sa skladá zo štyroch psychodynamických osí a jednej deskriptívnej. Hodnotenie pacienta prostredníctvom škál na piatich osiach poskytuje možnosť komplexného porozumenia jeho individuálnej problematike.

  • Os I.Zážitok choroby a predpoklady/podmienky terapie
  • Os II.  Interpersonálne vzťahy
  • Os III. Konflikt
  • Os. IV. Štruktúra
  • Os V. Psychické a psychosomatické poruchy: Obsahuje hodnotenie podľa MKCH-10 a DSM-IV v kategóriách a) psychické poruchy, b) poruchy osobnosti, c) somatické ochorenia.

Kvantitatívne posudzovanie: Na všetkých osách sa prítomnosť určitých problémov posudzuje na stupniciach, kde 0 = nie je prítomný, 1,2,3 = stredná závažnosť, 4 = veľmi výrazné, 9 = nie je možné posúdiť (pozri dotazník OPD-2 v prílohe A).

OPD-2 interview

Nástrojom na získanie údajov na posúdenie pacienta na jednotlivých osách je OPD-2 interview. Je podobné úvodným interview, ktoré používajú psychodynamicky orientovaní terapeuti. Autori odhadujú čas potrebný na zhromaždenie dostatočného množstva informácii od pacienta na 2 až 3 stretnutia v trvaní cca 90 minút. Interview nie je štruktúrované, avšak jeho správnemu vedeniu je venovaná veľká časť školiaceho programu k tejto metóde.

Informačnými zdrojmi pri OPD interview sú jednak samotná výpoveď pacienta, ale aj všetky neverbálne informácie vyplývajúce z pozorovania examinátora, ktoré pacient prezentuje, prenosové a scénické informácie i protiprenosové reakcie examinátora samotného.

Päť osí OPD-2

Os I. Zážitok choroby a podmienky terapie

Na tejto osi je dôraz kladený na posúdenie prežívania a spôsobu prezentovania poruchy pacientom. Napríklad škálové vyjadrenie s hodnotami od 0 až 5 a 9 toho, aký veľký je tlak utrpenia prežívaného pacientom. Ďalej sa posudzuje, či sú pre pacienta dôležité somatické, psychické alebo sociálne problémy spojené s poruchou. Akú má pacient predstavu zmeny, aké sú prítomné osobnostné zdroje podporujúce zmenu (napr. intelekt, prianie porozumieť si), či sú prítomné okolnosti brániace zmene (napr. sekundárny zisk z choroby).

Výsledkom posúdenia na tejto osi je zvolenie terapeutického prístupu a plánu liečby. Zvažuje sa vhodná somatická, farmakologická, psychoterapeutická liečba, sociálna rehabilitácia alebo iné.

Os II. Interpersonálne vzťahy

Cieľ diagnostiky na osi II: Výsledkom posúdenia pacienta na tejto osi je formulovanie vzťahovej dynamiky, identifikovanie pacientových navyknutých dysfunkčných vzorcov správania.

Pod pojmom dysfunkčných modelov správania rozumejú autori OPD špecifické usporiadanie, ktoré je pre pacienta zraňujúce, opakovane vychádza z pacientovho navyknutého vzťahového správania a má za následok typické spôsoby reagovania sociálnych partnerov.

Diagnostika dysfunkčných vzorcov interpersonálneho správania je pre psychoterapiu nanajvýš dôležitá, nakoľko problémy v medziľudských vzťahov sú často dôležitou témou, ktorú pacienti do terapie prinášajú. Všetky hlavné psychoterapeutické školy sa zhodujú v názore, že interpersonálne správanie je dôležitým faktorom pri vzniku a udržiavaní psychických porúch. Ako človek utvára a prežíva svoje vzťahy s druhými, je v centre záujmu najmä v psychodynamickej psychoterapii.

Psychodynamická koncepcia interpersonálnych vzťahov

Z hľadiska vývinovej psychológie sú vzťahové skúsenosti vnímané rozličnými modalitami a ukladané čiastočne v procedurálnej – neuvedomovanej (ako vzory vzťahovania sa – väzby) a čiastočne v epizodickej, vedomiu prístupnej, pamäti. Subjektívne prežívanie je vo vysokej miere organizované emočnou skúsenosťou. Ktoré zo skúseností sú zapamätané, závisí vo veľkej miere na emočnom ladení a jeho intenzite.

Vzťahové skúsenosti, najmä s dôležitými vzťahovými osobami v detstve a adolescencii, sú v procese internalizácie zvnútornené do subjektívnych predstáv a očakávaní o sebe, druhých a vzťahoch – vytvárajú sa mentálne reprezentácie.

Rané medziľudské interakčné vzorce formujú osobnosť, ktorá sa potom relatívne stabilne udržuje interakčnými spätno-väzbovými slučkami v súžití s dôležitými vzťahovými osobami. Najjednoduchšia predstava modelu, ako vzniká osobnosť človeka: Spôsob, akým sa rodičia správajú k dieťaťu, dieťa samotné introjikuje – nevedome zvnútorňuje – včleňuje do svojej psychiky. Zaobchádza so sebou obdobne, ako s ním zaobchádzajú rodičia. Pri potvrdzovaní a podpore zo strany rodičov v procese internalizácie zaujme dieťa k sebe chápavý, seba podporujúci a vlastnej hodnoty si vedomý postoj. Naopak pri neustálej kritike zo strany rodičov môže dieťa a neskôr dospelý človek byť k sebe nezdravo kritický, prežívať priam zničujúce pocity hanby a sklamania pri relatívne malých nezdaroch. Pri identifikácii s hodnotami a normami rodičov kladie dieťa a neskôr dospelý človek na seba a svoje okolie obdobné požiadavky, ako kládli na neho a na seba rodičia. Zároveň dieťa  v procese internalizácie – psychického zvnútornenia vzťahu medzi ním a rodičmi – očakáva, že s ním budú ľudia zo širšieho sociálneho okolia zaobchádzať podobne ako s ním zaobchádzali rodičia či iné dôležité vzťahové osoby. Má priania voči iným, prežíva pocity, fantázie, obavy a očakávania obdobné ako vo vzťahu k dôležitým ľuďom z osobnej histórie. Vonkajšiu realitu si bude interpretovať cez okuliare subjektívnej skúsenosti z minulosti a správať sa v interpersonálnych vzťahoch podľa navyknutých spôsobov.

V interakcii s druhými sa ľudia snažia vo všeobecnosti vytvoriť situáciu bezpečia, osobnej pohody a dôvery. Čím viac je človek neistý a s nižšou úrovňou štruktúry osobnosti, tým viac sa snaží navodiť vo vzťahoch situácie, ktoré sú mu známe. Možno sú často neuspokojujúce, konfliktné, ale predsa známe, a tým bezpečné -prejavuje rigidné správanie. Na opačnom póle je človek so schopnosťou tzv. interpersonálnej flexibility, je schopný mať k rôznym ľuďom odlišné vzťahy.

Autori OPD-2 rozumejú vzťahovému správaniu ako vyjadreniu dynamiky, kde pri interakcii s druhým sa u pacienta vynárajú viac alebo menej vedomé priania a s nimi spojené úzkosti, obavy, ako by mohla druhá osoba na tieto priania reagovať. Úzkosť a obavy môžu byť prepojené  s intrapsychickými konfliktami alebo môžu byť spôsobené deficitmi v štruktúre osobnosti. Navyknuté interpersonálne správanie tak môže byť pochopené ako pretrvávajúci psychosociálny kompromisný výtvor medzi prianiami a úzkosťou vo vzťahoch.

Posudzovanie interpersonálnych vzťahov na osi II

Ako sa pacient vníma vo vzťahu s druhými a s terapeutom, sa zisťuje pri prvom interview. Táto os zdôrazňuje len patologické stránky, nie dobre fungujúce, teda len problematické vzorce vzťahovania sa. Pacient je vyzvaný, aby porozprával zo svojho životného príbehu také epizódy, ktoré vníma ako významné vo vzťahu k dôležitým osobám.

Pri skúmaní vzťahovej osi musí byť examinátor aktívny, prehlbovať informácie: Nechá si podrobne prerozprávať situácie, v ktorých pacient hovorí o tom, ako mal s niekým problém alebo ho interakcia silne emočne rozrušila. Examinátor si necháva spresniť okolnosti, pomáha pacientovi diferencovať pocity.

Aby posudzovanie bolo operacionalizované, musí sa robiť štandardizovanou cestou. To je dosiahnuté zoznamom položiek hodnotiacim interpersonálne vzťahy. Bol vytvorený na základe tzv. kruhového modelu interpersonálneho správania SASB (Štrukturálna analýza sociálneho správania) L. S. Benjaminovej (Tress, Kruse, Ott, 2008) a Metódy centrálneho vzťahového konfliktu CCRT (The Core Conflictual Relationship Theme) Luborskeho (Luborsky, 1988). Vo svojom koncepte CCRT Luborsky predpokladá existenciu vzťahových schém, ktoré zahŕňajú reprezentáciu seba, reprezentáciu druhej osoby a interpersonálneho scenára, ktorý spája osobu s druhými (Knížová, 2006).   Kruhový model popisuje spôsoby medziľudského správania na dvoch osách. Horizontálna os – „afiliácia“ – sa rozprestiera medzi pólmi náklonnosti a nepriateľstva, vertikálna os – „vzájomná závislosť“ – medzi pólmi kontroly a uvoľnenia. S pomocou kruhového modelu sa dá popísať vzťahové správanie vzťahujúceho k druhým na kontinuu dvoch osí ako povzbudzujúce/deprimujúce, a zároveň prijímajúce/odmietajúce druhého. Následne model popisuje, ako vzťahujúci sám vníma správanie druhého voči sebe: s láskou a prijímaním/nenávisťou a zároveň akceptujúco/kontrolujúco. Aj ako sa správa sám k sebe: so sebaláskou/nenávisťou a zároveň uvoľnene, spontánne/s veľkou sebakontrolou.

V zozname položiek hodnotiacich interpersonálne vzťahy sú definované základné vzťahové témy, napr. „uznanie druhých“ alebo „dávanie priestoru“. V súvislosti so základnými vzťahovými témami sú uvedené možné formy dysfunkčného správania. Pre každé správanie a jeho popis treba pri interview s pacientom hľadať dôkazy, aspoň dva-tri príklady vzťahových epizód z jeho života, aby hodnotenie bolo relevantné. Examinátor sa zároveň snaží postihnúť svoje protiprenosové pocity, reakcie na pacienta. Vzťahová diagnóza OPD-2 tak popisuje oba problematické okruhy: problematické interpersonálne vzťahovanie sa uvedomované pacientom samotným, ale aj tie aspekty vzťahovania sa, ktoré ako problematické prežívajú druhí, aj vyšetrujúci pri stretnutí s pacientom.

Výsledkom posúdenia je určenie dvoch základných vzťahových tém, v ktorých sa pacientove dysfunkčné vzťahové vzorce prejavujú najintenzívnejšie, sú najproblematickejšie z pohľadu aktuálnej psychickej poruchy. Zároveň sa hodnotia aj zdroje pacienta, interpersonálne kompetencie, ktoré má pacient k dispozícii a môžu byť v terapii a osobnom rozvoji nápomocné. Napríklad pri vzťahovej téme „Primerané prijímanie svojej vlastnej viny“ sa dysfunkčné premenné môžu prejaviť vo forme „príliš málo“ = odmieta akúkoľvek vinu, alebo „príliš veľa“ = neustále sa za všetko obviňuje. Pacientovým zdrojom môže byť vzťahová téma „Primeraným spôsobom vstupuje do kontaktu s druhými“, to znamená, že sa zaujíma o druhých, a zároveň rešpektuje ich hranice.

Výsledkom posúdenia pacienta je teda formulovanie vzťahovej dynamiky, identifikovanie pacientových navyknutých dysfunkčných vzorcov správania a zdrojov, vzorov interpersonálneho správania, ktoré mu môžu byť nápomocné. Vychádza z porozumenia spôsobu:

– akým pacient opakovane prežíva druhých

– ako reaguje na vlastné prežívanie

– aký vzťah vedome i nevedome vytvára voči druhým

– akú odpoveď vyvoláva u druhých

–  ako vyvolané reakcie u druhých prežíva.

Zväčša pri interview ide o charakteristiku vzťahovania sa pacienta v súčasnom období. Terapeut by podľa toho mohol predpokladať, aké boli rané skúsenosti pacienta s druhými dôležitými osobami, ale aj to, aký prenos sa dá v očakávať terapii. Neskôr, v priebehu terapeutického procesu, sa dá sledovať a hodnotiť, ako sa v terapii vzťahové vzorce pacienta menia.

Os III. Konflikt

Psychodynamické porozumenie konfliktom

Všeobecne sa konfliktom nazýva stret odlišných stanovísk v jednej osobe (vnútorný boj motívov, prianí, hodnôt a myšlienok) alebo medzi niekoľkými osobami. Psychológovia sa zhodujú na definícii konfliktu ako stretu diametrálne opačných motívov, tendencií k správaniu. Rôzne školy sa odlišujú v hodnotení toho, prečo konflikty vznikajú.

Z psychodynamického hľadiska je nutné odlišovať intrapsychické konflikty, ktoré sú vnútorné a nevedomé a hrajú rozhodujúcu úlohu pri vzniku psychických a psychosomatických porúch, od vedomých vonkajších alebo vnútorných stresujúcich konfliktných požiadaviek. Vedomé vonkajšie alebo vnútorné konflikty, ak sú pretrvávajúce alebo značnej intenzity, môžu tiež viesť k poruchám v zmysle konfliktného účinku – záťaže na psychiku.

Konflikt a vedúci afekt

Motívy sú spojené s emóciami. Emócia je uvedomenie si motivačných potenciálov, pokiaľ sú vyvolané vhodnými stimulmi. To sa vzťahuje najmä na základné emócie: hnev, smútok, strach, odpor, záujem, prekvapenie, radosť. Hnev sa napríklad objavuje, ak sú priania frustrované a snahám je pre prekážky zabránené naplnenie, smútok je zapríčinený stratou objektu. Na základe primárnych emócií sa vyvinuli komplexnejšie sociálne emócie, výrazne ovplyvnené sociálne–interakčným kontextom: empatia, hanba, hrdosť, žiarlivosť, vďačnosť, obdiv, opovrhnutie. Hoci opovrhnutie má svoj základ v odpore, je závislé na individuálne–sociálnych faktoroch. Rovnako pocity viny a hanba majú základ v kultúre danej spoločnosti. Uvedomenie si nechcených emócií je predovšetkým ovplyvnené vyššími mentálnymi funkciami (kôrové centrá) a je jedným z dôležitých krokov dozrievania indivídua. Afektívne rozpoznanie a regulácia afektov súvisí so zrelosťou osobnostnej štruktúry. Ak sa dozrievanie podarilo, emócie môžu byť transformované a menené prostredníctvom obranných mechanizmov (racionalizácia, izolácia afektu), alebo pokusom obrániť sa pred nimi vytesnením. Obrana proti afektom slúži najmä ochrane pred nepríjemnými pocitmi, napríklad ako ochrana pred zaplavením prežívania neznesiteľnou úzkosťou. Ak sú tieto mechanizmy často a neprimerane používané, môže to viesť k problémom pri rozpoznaní pocitov a potrieb u samotného človeka alebo u druhých. Vzniká tzv. poškodené vnímanie konfliktov a afektov prostredníctvom obrán, čím sa veľká oblasť vlastného prežívania stáva pre človeka neuvedomenou – vytesnenou do oblasti nevedomia, a tým sa skresľuje a mení adekvátne vnímanie vonkajšej reality, vzťahov a seba samého.

Od motivácie ku konfliktu

Motivačné systémy sa počas evolúcie vyvinuli z pudov, majú biologický základ, ale u ľudí môžu byť menené a formované učením. Predpokladá sa, že všetky motivačné systémy slúžia viac smerom k objektu než k čistej slasti (klasický freudiánsky pohľad).

Vývoj motivačných systémov (a rovnako štruktúry) osobnosti je pretrvávajúci, celoživotný proces, ktorý má minulosť, ukazuje sa tu a teraz a poukazuje do budúcnosti. Rané vývinové kroky sa líšia od tých neskorších, sú formujúce. Interpersonálne skúsenosti získané v prvých vzťahoch vytvárajú vzorce a prototypy, ako sa správať smerom k blízkym a starajúcim sa objektom. Zároveň určujú, čo je možné očakávať, pokiaľ ide o uspokojenie a frustráciu potrieb vo vzťahoch s druhými a k sebe. Táto intersubjektívna orientácia ľudí vytvára podmienku pre internalizáciu individuálnej skúsenosti, proces, ktorý sa vyvíja počas celého detstva a adolescencie. V dospelosti sú tieto prototypy emočných schém „seba vo vzťahu k druhým“ aktivované podobnými vzťahovými skúsenosťami. Sandler uvažuje o pude (alebo motivácii) ako o reprezentácii prianí, ktoré obsahujú vytúžené alebo očakávané reakcie významných objektov. Vzorce prianí sa vynárajú so snahou a činmi smerujúcimi k druhým a vo vzťahu k sebe. Vývin všetkých psychických aktivít je zameraný vzťahovo a závislý na internalizácii (učení) ako procese, ktorý vývin riadi. (Pozri vysvetlenie procesu internalizácie v časti o porozumení vytváraniu interpersonálnych vzťahov). Motivácia je síce založená biologicky, ale ako vidno napr. v prípade sexuality (orgánové potešenie je dôležité), dostáva význam len v skúsenosti so vzťahmi.

Panksepp (in OPD 2 str. 105) na základe neurobiologických výskumov identifikoval päť základných motivačných systémov človeka: vyhľadávací systém (zvedavosť), systém uspokojenia (sexualita), systém hnevu (sebapresadenie), systém strachu (bezpečie) a systém ohrozenia separáciou (blízky vzťah) so subsystémom opatery.

S ohľadom na spomenuté teórie biologického a psychického vývinu motivačných systémov človeka by sa v bio-psycho-sociálnom modeli dalo zhrnúť, že na začiatku ľudského vývinu dominujú potreby uspokojenia fyziologických potrieb, potreba sebazáchovy a regulácie, orientované smerom k intersubjektívnemu svetu (zvedavosť, vzrušenie, bezpečie). Potom nasledujú vzťahové potreby s túžbou po blízkosti, úteche a pocite pohody, náležiace ku skúsenosti starostlivosti, intimity a nežnosti. V opozícii k tomuto motivačnému systému sú snahy a priania nezávislosti, autonómie, sebapresadenia, vlastnenia (kontrola, sila). Potom sa vyvíja potreba sebahodnotenia, spolu s potrebou vlastnej hodnoty v treťom až štvrtom roku života, závislá na vývine self. Self a objektová hodnota sú komplementárne, hodnota objektu sa vyvíja z úspešných pozitívnych objektových skúseností. V neskoršom detstve a počas puberty vývin self nachádza svoje ukončenie v sformovaní identity (samozrejme nie finálnom) a v túžbe po zmyslovom potešení alebo sexuálnom vzrušení. Snahou je dosiahnuť identitu, ktorá je jednoznačne jedinečná, prostá rozporuplností v miere, do akej je to možné, s prvkami sebazáchovy, sebapresadenia, sebaocenenia a sociálnymi schopnosťami. Motivačný systém starostlivosti (smerovaný k mladším) a altruizmus sa vyvíjajú vo vzťahu k vývinu superega.

Sexuálny motivačný systém začína s predbežnými formami telesného uspokojenia a vývinom pohlavnej identity (muž/žena vo vzťahu k rodičom a sociálnej sieti) v detstve a začínajúcej puberte. Má za cieľ sexuálnu aktivitu a zvádzanie, sexuálne potešenie z dívania sa a ukazovania. Vzájomné prepojenie motivačných systémov sa dá ilustrovať práve na príklade sexuality: úspešný vývin sexuálnych motívov bez predchádzajúceho úspešného vývinu schopnosti blízkeho vzťahu alebo bezpečného vývinu self je ťažko dosiahnuteľný.

Hoci motivačné systémy človeka sú prítomné od narodenia do smrti, vyvíjajú sa predovšetkým ako odpoveď na vývinové kroky (vývin ego funkcií, vývin self, symbolizácie) a určité motivačné systémy sú dôležitejšie počas špecifických fáz vývinu než v iných fázach. Konflikt je vo vývine dieťaťa všadeprítomný. Dieťa je neustále podnecované nesúladom a nezlučiteľnosťou medzi pudovými prianiami, aktivitami mysle a vonkajšími nárokmi. Konštitučne je predisponované riešiť konflikt prostredníctvom internalizácie a manipuláciou s prostredím, čo vedie k vytváraniu kompromisov a modifikácii psychickej štruktúry. Napríklad u dieťaťa vo veku okolo dvoch rokov, keď vývin ega dospel do udržania si stabilnej reprezentácie matky, reakciou na vývinový krok je vznik konfliktu: prianie byť nezávislé a zároveň si udržať úplnú matkinu oddanosť (podľa vývinových línií Anny Freud).

Vývinový intrapsychický konflikt je normálny a nevyhnutný, ale stáva sa, že v obzvlášť nepriaznivých podmienkach v detstve vznikajú konflikty veľkej intenzity. Ak sú priania v danom vývinovom štádiu úplne zmarené v konflikte s reálnym prostredím alebo príliš uspokojované, môže sa núdzové maladaptívne riešenie konfliktných motívov stať miestom fixácie, ku ktorému sa dospelý môže vracať v situácii stretnutia s obdobnými podmienkami. Napríklad pri spomínanom príklade z vývinovej línie Anny Freud pri aktívnom maladaptívnom riešení konfliktu nezávislosti môže byť v dospelosti intenzívne zdôrazňovaná nezávislosť vo vzťahoch, sprevádzaná veľkou úzkosťou z priblíženia sa k druhým, lebo to subjektívne hrozí privlastnením druhými.

V dospelosti pretrvávajúci nerozriešený intrapsychický konflikt predpokladá fixáciu na rigidnom a nerozriešiteľnom stave buď/alebo, bez riešenia alebo dosiahnutia rozhodnutia, čo je sprevádzané silným intrapsychickým napätím.

Tento pretrvávajúci a neodbytný intrapsychický konflikt je charakterizovaný predurčenými vzormi skúsenosti, ktoré v príslušných situáciách vedú k rovnakým modelom správania, bez toho, aby si ich človek bol vedomý alebo schopný zdolať ich slobodnou vôľou. Otázka vôľového ovplyvnenia správania pomáha odlíšiť psychodynamicky pôsobiace konflikty od simulácie alebo agravácie.

Vzťah konfliktu a štruktúry

Existencia vnútorných, nevedomých a pretrvávajúcich konfliktov je previazaná s určitými podmienkami v štruktúre osobnosti, bez ktorých by konfliktné procesy a ich  spracovanie neboli možné.

Konflikty aj štruktúra osobnosti majú svoj pôvod v životnej histórii jedinca. Konflikt a štruktúra sa majú k sebe ako figúra a pozadie alebo ako hra, ktorá je uvádzaná na javisku – nevyhnutnom pre predstavenie.

Je možné vnímať líniu od subklinického konfliktného napätia (osobnostná charakteristika indivídua ako prežíva a narába s konfliktnými motiváciami), cez neurotický konflikt (opakujúce sa dysfunkčné interpersonálne a intrapsychické vzorce), ku konfliktným schémam u osobnosti s nízkou štrukturálnou úrovňou. Pri nízkej úrovni štruktúry sú postihnuté viac-menej všetky motivačné systémy dysfunkciou a rozpormi, hoci neexistuje jeden presne identifikovateľný stabilný konfliktný vzorec.

Posúdenie konfliktov na osi III

Na základe uvedených psychodynamických koncepcií sa autori OPD-2 zhodli na zadefinovaní siedmych základných intrapsychických konfliktov, z ktorých každý je v určitom vývinovom období človeka dôležitejší než v ostatných, a zároveň nevedomá fixácia na jeho neadekvátnom riešení zásadne ovplyvňuje prežívanie a správanie v dospelosti.

1. Individuácia verzus závislosť – bipolárne napätie medzi hľadaním blízkeho vzťahu intenzívnej blízkosti (závislosti) a snahou o vyjadrenie nezávislosti s vymedzením si odstupu od druhých. Dominujúcim afektom v pasívnom móde je existenciálna úzkosť zo straty, separácie a samoty. Pri aktívnom móde má dominujúci afekt podobu existenciálnej úzkosti z blízkosti, z privlastnenia, splynutia.

2. Podriadenie sa verzus kontrola (ovládanie) – v konflikte sú motívy dominovať nad druhými a podriadiť sa druhým. Dominujúcim afektom v pasívnom móde je bezmocný hnev, túžba po podriadení sa, strach, hanba. V aktívnom móde dominuje tvrdohlavá agresivita, túžba po moci, hnev a zlosť.

3. Potreba starostlivosti verzus sebestačnosť – v konflikte sú nárokovanie si na starostlivosť a zaopatrenie v snahe získať niečo od druhých a na druhej strane nenárokujúci si postoj obsahujúci starostlivosť o druhých a túžbu nič od nich nepotrebovať. Dominujúcim afektom v pasívnom móde je smútok, depresia a úzkosť zo straty, pocity závisti. V aktívnom móde je dominujúcim afektom obava o druhých, latentná depresia, pocity závisti.

4. Konflikt sebahodnoty – v pasívnom móde sa sebaobraz zakladá na pocite menšej vlastnej hodnoty ako je hodnota druhých a dominujúcim afektom je hanba, hanblivosť. V aktívnom móde ide o násilnú sebaistotu a dominujúcim afektom je narcistický hnev.

5. Konflikt viny – v pasívnom móde je prítomný sklon k sebaobviňovaniu, prijatiu viny za druhých a dominujúcim afektom je smútok, depresia, pocit viny. V aktívnom móde človek prisudzuje vinu vždy druhým a dominujúcim afektom je zlosť aj pocit viny.

6. Oidipovský konflikt – základnou motiváciou je snaha urobiť sa zvlášť príťažlivým pre druhých, získať pozornosť, uznanie, vytvárať jemne erotický kontakt pre posilnenie vlastnej ženskosti/mužskosti. Dominujúcim afektom v pasívnom móde je plachosť a úzkosť. Pre aktívny mód sú dominujúcimi často dramaticky sa meniace emócie, sexualizovanie, rivalita – agresivita.

7. Konflikt identity – v pasívnom móde sa jedná o chronický alebo opakovane sa vracajúci pocit nedostatku identity sprevádzaný pocitmi napätia a neistoty. V aktívnom móde je prítomné prepožičiavanie si cudzej identity, preháňanie, vymýšľanie, sprevádzané pocitmi strachu z ohrozenia systému identity.

Diagnostická identifikácia psychodynamických konfliktov si vyžaduje od examinátora indukciu aj dedukciu v priebehu interview s pacientom. Indukcia odkazuje na opakujúce sa spôsoby prežívania a správania, pochádzajúce z pozorovania, pričom tieto spôsoby môžu byť vystopované v pacientovej osobnej histórii a aj v priebehu jeho ochorenia. Ďalej je examinátor svedkom, prostredníctvom dedukcie, pacientovej snahy riešiť konflikty adaptívne (úspešné adaptácie na životné okolnosti, produktívny pracovný život, osobné vzťahy). Konflikty sa stávajú zjavnými v situácii interview aj v prenose, protiprenose a hlavnom afekte.

Pri rozprávaní pacienta o sebe v priebehu interview zvažuje examinátor nasledujúce oblasti života:

a) Aké konflikty prežil pacient v primárnej rodine: medzi ním a rodičmi, medzi rodičmi navzájom, rodičmi a starými rodičmi (či tam je niečo typické, charakteristické)

b) Oblasť práce a povolania: aké pracovné role zastáva pacient a aké konflikty si vytvára na pracovisku

c) Sociálne vzťahy v prostredí: priatelia, spolky, športy

d) Aký má vzťah ku vlastníctvu

e) Aký má vzťah k telu a sexualite

f) Aký má postoj k chorobám

g) Na vedúci afekt je dobré dopytovať sa, napr.: „Ako ste sa cítili, keď sa to objavilo?“ Pacient nie vždy spontánne referuje o pocitoch. Je dôležité podnecovať pacienta k tomu, aby rozprával vzťahové epizódy a pýtať sa ho, čo vtedy cítil. Dôležité je, aké všakovaké pocity sú voči osobám v situáciách prežíval.

h) Existujú dva spôsoby, ako sa popasovať s konfliktom: treba posúdiť, či pacient zaujal aktívny alebo pasívny postoj.

i) Dôležité je posúdiť prenosové vzťahovanie sa pacienta k examinátorovi i protiprenosové pocity examinátora voči pacientovi.

Maladaptívne riešenia konfliktov môžu byť rozpoznateľné svojou dysfunkčnosťou. Vedú k problémom (napríklad v intímnych vzťahoch), ktoré sú spojené s neurotickými klinickými symptómami a/alebo poruchou osobnosti. V rozhovore je dôležité sledovať, či sa vynára nejaký dominujúci konflikt – pacient je pravdepodobne neurotik. Ak je z rozhovoru možné usúdiť na veľa druhov konfliktov, tak je potrebné zvažovať štrukturálnu poruchu. Psychózou trpiaci pacienti popisujú konflikty veľmi chaoticky.

Nižšie úrovne osobnostnej štruktúry majú problém s difereciáciou vnútorných konfliktov, lebo ich nemajú, ale ich život je plný interpersonálnych konfliktov. Pri vyšších úrovniach štruktúry osobnosti sa ľahšie diferencuje dominujúci intrapsychický konflikt.

Pri posudzovaní sa hodnotí, či sa konflikt vyskytuje v jednej alebo viacerých motivačných oblastiach (1-7),  v akej závažnosti ( 0-3, 9 – nedá sa posúdiť) s ohľadom na aktuálnu psychickú poruchu.

Výsledkom hodnotenia je určenie hlavného a druhého najdôležitejšieho konfliktu.

V situácii hodnotenia examinátorom sa konflikt nedá posúdiť:

–  ak examinátor nemá dostatok diagnostických údajov

–  ak kvôli nízkej štrukturálnej integrácii rozpoznané konfliktné témy nevytvárajú jednoznačné dysfunkčné vzorce

–  ak je prítomný konflikt spôsobený značnou záťažou a stresujúcimi udalosťami v priebehu posledných 6 mesiacov, ktoré vyvolávajú rozpor v motivačnom systéme pacienta bez toho, aby bol prítomný nevedomý konflikt ako pokračujúci dysfunkčný vzorec

–  pre obrannými mechanizmami oslabené vnímanie konfliktov a afektov (popis pozri vyššie, v úvode do témy konflikty)

Príklad:

Konflikt individuácia verzus závislosť

Bipolárne napätie medzi hľadaním blízkeho vzťahu a intenzívnej blízkosti (závislosti) a snahou o jasne vyjadrenú a zdôrazňovanú nezávislosť a vymedzením sa odstupom

Všeobecné kritériá pre pasívny modus riešenia konfliktu:

Dominujúci afekt: existenciálna úzkosť zo straty, separácie, samoty

Protiprenos: starostlivosť, zodpovednosť, strach z priania blízkosti – z udusenia

Pôvodná rodina: postoj nestať sa dospelým, prolongovane zotrvávať v rodine…

Partnerské vzťahy: dobrovoľne zaujatá podriadená pozícia….

Povolanie: vyhýbanie sa zodpovednosti….

Majetok a peniaze: podriadenie vlastníctva vzťahu….

Sociálne prostredie: inklinovanie k skupinám s tesnými väzbami….

Telo/sexualita: sexualita ako nástroj na dosiahnutie bezpečia a blízkosti….

Choroba: možnosť prežívania uspokojenia potrieb závislosti, ich legitímnosť….

Os IV. Štruktúra

Štruktúra v psychologickom zmysle

Štruktúra v psychologickom zmysle označuje celkovú organizáciu alebo usporiadanie mentálnych dispozícií. Obsahuje všetko, čo v prežívaní a správaní indivídua prebieha pravidelne, opakujúcim sa spôsobom (či už vedome aj ovládané z nevedomia). Štruktúra tvorí základ pretrvávajúceho osobného štýlu, ktorým indivíduum opakovane nastoľuje svoju intrapsychickú a interpersonálnu rovnováhu. Nenarušená štruktúra má k dispozícii flexibilnú a tvorivú dostupnosť funkcií, ktoré majú regulujúci alebo adaptívny účinok v intrapsychickom alebo interpersonálnom kontexte. Štruktúra nie je rigidná a nemenná, ale vykazuje vývinové procesy počas života. Napriek vývinu je rýchlosť zmien týchto procesov taká pomalá, že dominuje dojem stálosti, a tým vzniká priestor pre pojmy ako identita, charakter, osobnosť. O štruktúre treba uvažovať z dynamického uhla pohľadu: z vývinovej perspektívy sú mentálne štruktúry dynamické tým, že sa počas života formujú. Prvotne sú síce založené na geneticky určenej osobnostnej charakteristike, ale tvarujú sa najmä počas detstva a neskôr celoživotným vývinom. Mentálne štruktúry sú dispozície a ako také nie sú bezprostredne pozorovateľné, manifestujú sa len v skutočných životných situáciách, z ktorých sa dajú potom vyvodiť závery o pretrvávajúcich štrukturálnych charakteristikách (situačne–dynamický rozbor štruktúry). Pojem štruktúry v sebe zahŕňa jednak poukázanie na pretrvávajúcu stabilitu, zároveň však na vývinovú dynamiku počas života. Štruktúra sa mení prostredníctvom integrácie nových informácií, teda ustanovovaním nových pravidiel, kým sa opäť nezmení prostredníctvom nových informácií.

 Vývinová psychológia a štruktúra

V posledných desaťročiach nadobúda na dôležitosti porozumenie konceptu štruktúry vo vzťahu s výskumom nemluvniat. Závery výskumov rôznych odborníkov zdôrazňujú vrodenú detskú aktivitu hľadajúcu objekt a skorý vývin schopnosti zahrnúť dospelého opatrovníka do sociálnej interakcie. Tieto príjemné interakčné hry tiež zahŕňajú starostlivosť o telo a kŕmenie, dve procedúry, ktoré klasická teória hodnotí ako obzvlášť dôležité (v zmysle orality a raných libidinóznych vzťahov). V tejto ranej vývinovej fáze sa ego začína organizovať orientovaním sa k zaujatiu – pripravenosťou na akciu a emočným spôsobom smerom k non–egu, k svetu objektov. Opakované interakcie medzi nemluvňaťom a jeho dostupnými, emočne podporujúcimi objektmi trénujú štrukturálne funkcie, najmä prostredníctvom skúsenosti empatického pochopenia a náležitého zaobchádzania. Vývin štruktúry self dosahuje dočasný koncový bod, keď je ego schopné vnímať seba ako objekt a tiež sa na seba odvolávať. Otvorenie mentálneho priestoru a raná reprezentácia skúseností so svetom v slovách a symboloch môže byť pozorovaná vo veku okolo 18 mesiacov. V tomto kontexte pracovná skupina okolo Fonagyho upozorňuje na vzrast mentálnej emocionality a mentalizácie, ktorá nakoniec nachádza vyjadrenie v dostupnosti sebareflektujúcej funkcie (schopnosť zamerať pozornosť na seba a svoj vnútorný svet). V stálom vzťahu so svetom objektov sa diferencuje regulačná organizujúca funkcia ega na jednej strane (ovládanie a usmerňovanie seba), kým na druhej sa formuje predstava self a dôležitých objektov (self a objektové reprezentácie). Objekty sú prežívané ako oddelené od self, sú rozpoznané, obdarené emóciami a internalizované. Emočné nastavenie prežívané pri významných objektoch, obzvlášť afektívne nabitá interakcia medzi dieťaťom a opatrovníkom, nielen zafarbuje predstavu týchto objektov a nastavenie dieťaťa voči nim, ale tiež ovplyvňuje predstavu self a self hodnoty. Takže štruktúra self a štruktúra objektových vzťahov dozrievajú vývinovo v blízkosti a vzájomnom prepojení. Self pokračuje vo vývine nadobúdaním koherencie (súdržnosti a konštantnosti v čase), diferenciácie a schopnosti sebaorganizácie. Zároveň sa upevňuje väzba k druhým poskytujúcim bezpečie. Bezpečnosť väzby k objektom následne priaznivo ovplyvňuje vývin autonómie self, ktorá v ďalšom kroku vedie k posilneniu self, začínajúcemu oddeľovať seba od objektov, a k učeniu sa, ako s objektmi zaobchádzať. Na konci tohto vývinu je autonómne self, ktoré si sformovalo pocit identity a je schopné regulovať svoj sebaobraz a sebahodnotu práve tak, ako schopnosť usmerňovania sa v stále nových spôsoboch. 

Porozumenie štruktúre v OPD-2

Ako užitočný prístup k popisu štruktúry sa javí forma popisu self vo vzťahu k objektom. Všetky funkcie štruktúry sú nasmerované nielen do vnútorného intrapsychického sveta, ale tiež k vonkajšiemu svetu sociálnych vzťahov.

Štruktúra self

Self je charakterizované svojou reflexívnou funkciou (sebareflexia), ego vníma seba ako objekt vnútornej percepcie. Získava predstavu seba a vďaka konštantnosti a koherencii tohto procesu vedie k prežívaniu identity. Self vníma seba ako hodnotené druhými, a preto hodnotí samo seba (sebahodnota). Integruje všetky mentálne funkcie a dispozície do koherentného celku a usmerňuje (reguluje) vnútorné procesy (regulácia afektov, kontrola impulzov, regulácia pocitu vlastnej hodnoty). Dostupnosť flexibilného systému obrán, pokiaľ ide o internalizovaný systém noriem, utvára časť regulovaných aktivít.

Kondenzácia dôležitých vzťahových skúseností

Procesy internalizácie vyskytujúce sa od raného detstva nielen zakladajú vnútorné predstavy dôležitých objektov (objektové reprezentácie), ale aj tvarujú predstavu self (self reprezentáciu). Internalizácia dostatočne dobrých objektov hrá kľúčovú rolu pre funkciu self – reguláciu afektov prostredníctvom využitia seba ako dobrého objektu pre upokojenie sa a sebaútechu. Sebareflektujúci vzťah k vnútornému svetu požaduje, v štrukturálnom zmysle, schopnosť vnútornej komunikácie, vnútorného dialógu, prostredníctvom ktorého emocionalita, svet potrieb a fantázií a všetkých telových skúseností sú veľmi dôležité.

 Vzťah k objektom

Z vývinovo-psychologického hľadiska vzťahové skúsenosti formujú základy pre vývin a reguláciu self. Paralelné k sebapercepcii je realistické vnímanie objektov. Bezpečné odlíšenie self od objektu, schopnosť realisticky popísať obe, akceptovať vlastnú realitu objektu, nezávislú od self.

Procesom sebaregulácie self zodpovedá  vo vzťahoch schopnosť tvarovať ich takým spôsobom, aby umožnili uspokojiť záujmy indivídua a primerane brať do úvahy záujmy druhých, a zároveň je dôležité vzťahy možné ochrániť od rušivých vnútorných impulzov. To zahŕňa schopnosť anticipovať reakcie druhých.

Spolu s faktom, že druhí môžu byť prežívaní ako samostatné odlišné bytosti, je vytvorený nárok na schopnosť nadväzovať vzťahy, komunikovať vlastné pocity, a zároveň empaticky porozumieť druhým.

Štyri dimenzie štruktúry v OPD-2

S ohľadom na uvedené teoretické porozumenie štruktúre autori OPD 2 hodnotia úroveň štruktúry v štyroch dimenziách:

1. Kapacita kognitívnych schopností: Sebapercepcia / vnímanie objektu

schopnosť sebapercepcie (sebareflexia, diferenciácia afektov, identita)

schopnosť vnímať druhých oddelených od self realisticky a celkovo

2. Kapacita regulácie: sebaregulácia / regulácia vzťahov

schopnosť regulovať vlastné impulzy, afekty a pocit vlastnej hodnoty

schopnosť usmerňovať vzťahy k druhým (ochrana, zladenie záujmov, anticipácia)

3. Emočná regulácia: emocionálna vnútorná komunikácia / komunikácia s vonkajším svetom

schopnosť vnútorne komunikovať, prežívať afekty, používať fantáziu, pozitívne pocity k vlastnému telu

schopnosť komunikovať s druhými (vytváranie kontaktu, komunikácia afektu, empatia)

4. Vzťahová kapacita: vnútorné / vonkajšie objekty

  • schopnosť využiť seba ako dobrý vnútorný objekt pre sebareguláciu (upokojenie, útecha), stabilita a variabilita vnútorných obrazov druhých
  • schopnosť vzťahovať sa k druhým, prijímať pomoc a vzďaľovať sa, lúčiť sa

Štruktúra a štrukturálne poruchy

Vychádzajúc z vývinovej perspektívy sa dá štruktúre dospelého človeka porozumieť ako výsledku procesov zrenia, ktoré sú charakterizované narastaním diferenciácie a integrácie, čo so sebou tiež prináša znaky narastania mentalizácie.

Štrukturálne poruchy môžu znamenať, že isté štrukturálne diferenciácie a integrujúce kroky nenastali, v zmysle vývinového deficitu. Self nie je schopné byť autonómnym, alebo nie je schopné dostatočnej regulácie, alebo je narušená sebareflexia, alebo nemôže nadviazať spoľahlivú väzbu s podporujúcimi druhými. V prípade štrukturálnej vulnerability (zraniteľnosti) bola štruktúra schopná sa vyvinúť, ale nie je dostatočne stabilná. Následkom je, že v situácii vnútornej alebo vonkajšej záťaže sú funkcie zakotvené v štruktúre stratené a aktivuje sa afektívny stav napätia a dezintegrácie.

Pre diferenciálnu diagnostiku je nutné odlíšiť zvyčajnú štrukturálnu schopnosť od výrazného stavu, ktorý sa môže objaviť vo vážnych záťažových situáciách. Emocionálne zaťažujúce reálne konflikty (vzťahová kríza, stresujúce životné udalosti) môžu, v súvislosti s nedostatkom spánku, alkoholom, medikáciou atď., spustiť regresívne procesy, ktoré vyzerajú ako štrukturálne nesúmernosti.

Odstupňovanie štrukturálnych úrovní, ktoré navrhujú autori OPD 2:

1. Vysoká úroveň štrukturálnej integrácie:

Vnútorný psychický priestor je dobre štruktúrovaný, môžu sa v ňom odohrávať intrapsychické konflikty. Schopnosť sebareflexie a vnímanie druhého je podľa skutočnosti, reprezentácie self a objektu nie sú deformované zvýraznením len niektorých vlastností. Vo vývine sa dosiahol stupeň integrácie dobrých a zlých objektov, kde dobré prevážilo. Prítomná je dôvera k druhým a svetu. Prítomná je schopnosť sebaregulácie, schopnosť znášať úzkosť, schopnosť empatie, dostatočné množstvo zvnútornených dobrých objektov. Dominujúcou úzkosťou je strach zo straty lásky objektu. Obrany na tejto úrovni fungujú na intrapsychickej úrovni, nasmerované na vnútorné pudové túžby a afekty. Regulácia je dostatočná, sebareprezentácie a reprezentácie objektu sa podstatne nemenia. Obrana má stabilnú podobu a je aj flexibilná. Hlavné obranné mechanizmy sú vytesnenie, racionalizácia, presunutie. Konflikty sú samozrejmé, a tým pádom určité možnosti naplnenia, uspokojenia a kognitívneho výkonu môžu byť oslabené v súvislosti so záťažovými situáciami. Na tejto úrovni štrukturálneho fungovania sa nachádza človek bez zjavnej patológie so svojím osobitým charakterovým štýlom a ľahšie neurózy.

2. Stredná úroveň štrukturálnej integrácie:

Dominujú intrapsychické konflikty, ale sú viac deštruktívne. Superego je prísne a kritické,  ego ideály sú ťažko dosiahnuteľné. Objavujú sa sebaznehodnocujúce a sebadeštruktívne tendencie. Prítomná je prílišná regulácia alebo len obmedzená regulácia seba hodnotenia. Reprezentácie objektov sú schematické, nemajú bohatosť, k dispozícii je málo vzorov. Problematická je empatia, subjekt nevytvára triády ale duálne vzťahy. Dominujúca úzkosť je strach zo straty dôležitého objektu, kombinovaný so strachom z intenzívnych afektov. Obranné mechanizmy sú intrapsychické, ale veľmi silné a rigidné. Možnosť uspokojenia je obmedzená. Tolerancia frustrácie je obmedzená s občasným impulzívnym výbuchom. Obrana môže byť v situácii intenzívnej záťaže neúspešná, čo vedie k štrukturálnemu fungovaniu o úroveň nižšie. Hlavné obranné mechanizmy na tejto úrovni sú popretie, obrátenie voči sebe, izolácia, projekcia. Na tejto úrovni môžeme hovoriť o závažných neurotických poruchách, kde osobnosť reaguje reflexívne proti niektorým tendenciám. Dlhodobý vnútorný konflikt narušuje fungovanie v určitých oblastiach života. Patria sem napríklad narcistické neurózy, úzkostné poruchy, psychosomatické ochorenia.

3. Nízka úroveň:

Psychický vnútorný priestor nie je dobre vyvinutý, podštruktúry nie sú dobre vyvinuté, je tu vážny deficit. Self je veľmi slabé, ľahko zraniteľné, veľmi impulzívne. Reprezentácie objektov buď vzbudzujú úzkosť, sú prenasledujúce, alebo túžobne idealizované. Konflikty sú zväčša interpersonálne. Chýba sebareflexia. Je prítomná difúzia identity, znížená tolerancia voči negatívnym afektom. Chýba empatia, schopnosť komunikácie s druhými je obmedzená. Dominujúcou úzkosťou je strach zo zničenia, buď pre stratu dobrého objektu alebo pre stratu zlého objektu. Obranné mechanizmy nie sú dostatočné na intrapsychickej úrovni, tak sa ukážu interpersonálne. Dochádza k skresleniu self a objektových reprezentácií. Niekedy pudy a potreby zaplavia prežívanie a objavujú sa impulzívne činy, ale človek v nich nenachádza naplnenie, uspokojenie. Hlavné obranné mechanizmy sú štiepenie reprezentácie self a objektu, projektívna identifikácia, idealizácia objektu a znehodnotenie objektu. Poruchy osobnosti sú organizované na tejto úrovni štrukturálnej integrácie.

4. Dezintegrovaná štruktúra:

Človek nemá intrapsychické konflikty. Neexistuje štruktúra, ktorá by konflikty udržala vo vnútri. Prítomné je veľké množstvo interpersonálnych konfliktov. Nie je kapacita pre empatiu. Nie je náhľad na seba a druhí sú vnímaní na základe aktuálnych vnútorných potrieb človeka. Ústredná úzkosť je daná vzájomným symbiotickým splynutím self a objektových reprezentácii, hrozí nebezpečenstvo straty self. Neexistuje takmer zodpovednosť za vlastné správanie, „veci sa človeku dejú“. Obrany majú svoju úlohu. Udržiavajú rovnováhu za cenu vážneho skreslenia reality. Ľahko sa dá skĺznuť do psychotického zážitku, tzn. stavu veľmi blízkeho psychóze.

Posúdenie štruktúry na osi IV – štrukturálna diagnóza

Posúdenie štruktúry pacienta examinátorovi umožňuje jednak bezprostredná situácia interview, prenosové správanie pacienta i jeho schopnosť regulovať afekty, impulzy v priebehu interview, ďalej protiprenosové pocity prežívané examinátorom, pacientov opis jeho každodenného života a histórie (ako je schopný reálne popísať seba i významných druhých…). Posúdenie štrukturálnej úrovne pri interview by sa malo orientovať na stabilné prejavy štruktúry v období posledných dvoch rokov – typický spôsob štrukturálneho fungovania.

Examinátor na základe získaných informácií hodnotí úroveň štrukturálnej integrácie pacienta na štyroch dimenziách na škále od 1 = vysoká úroveň, 2 = stredná úroveň, 3 = slabá úroveň, 4 = dezintegrovaná štruktúra, 9 = nedá sa posúdiť.

Príklad:

Z dimenzie Sebareflexia

1) Pacient dokáže zamerať svoju pozornosť na seba / svoj vnútorný svet, dokáže vnímať, akým je typom človeka, čo sa v ňom deje, a vie to verbálne vyjadriť.

2) Pacient má malý záujem o vlastnú reflexiu. Sebareflexia sa predovšetkým zameriava na činnostné self, sebaobraz je málo prepracovaný, nevie nájsť vhodné slová na opis.

3) Sebareflektujúce vnímanie je ťažko možné, nevie vykresliť o sebe a vnútornom rozpoložení koherentný obraz, protikladné aspekty self stoja vedľa seba.

4) Výpoveď pacienta o sebe je nezrozumiteľná, chýba v nej vzťah s realitou, jazykové formulácie sú zvláštne a protichodné.

Výsledkom posúdenia na tejto osi je určenie štruktúry, jej silných a slabých stránok, vulnerabilných oblastí vhodných pre terapeutickú intervenciu.

Os V. psychické a psychosomatické poruchy.

Posúdenie na tejto osi hodnotí u pacienta prítomnosť psychických, psychosomatických, somatických porúch na základe splnenia kritérií v manuáloch MKCH-10 a prípadne DSM-IV.

 Proces zhromaždenia diagnostického materiálu a jeho integrácia.

Pri zhromažďovaní diagnostického materiálu sa examinátor najskôr zaujíma o pacientovu základnú prístupnosť diagnostickému zisťovaniu, čo sa vzťahuje k osi I „zážitok choroby a predpoklady terapie“. Dôležitá je najmä pacientova predstava o poruche a jeho psychická otvorenosť. Následne je vyšetrovanie zamerané na vzťahové skúsenosti, ktoré majú zásadnú dôležitosť pre diagnostický prístup k psychodynamickej problematike. Reprezentujú povrch, na ktorom sa prejavuje pacientov konfliktný potenciál a spôsoby jeho zvládania. Spôsoby zvládania nakoniec vedú k pohľadu na pacientove funkčné kapacity, štrukturálne možnosti a obmedzenia.

Integrácia diagnostického materiálu vedie opačným smerom. Začína štrukturálnymi podmienkami. Podľa autorov štrukturálne podmienky reprezentujú základnú diagnostickú dimenziu, ktorá vo veľkej miere (spolu-) určuje kvalitu a charakter ďalších charakteristík popísaných v OPD. Rozsah štrukturálnych obmedzení ovplyvňuje a limituje význam toho, nakoľko sú konfliktné dispozície pacienta nadobudnuté v jeho vývine v zhode s pôvodom a udržiavaním jeho ťažkostí. Štruktúra ovplyvňuje porozumenie navyknutým dysfunkčným vzťahovým vzorcom, ktoré sa na vyššom stupni štrukturálnych obmedzení stávajú stále neefektívnejšími a krehkejšími, takže nadviazanie stabilných vzťahov je nevyhnutne odsúdené na neúspech. Jednoduché kompromisné formácie u porúch založených na konflikte môžu byť pochopené ako kompromis medzi prianím a úzkosťou. Pri prepletení konfliktov sú kompromisné formácie zložitejšie. Pri štrukturálne zapríčinených poruchách majú vzťahové vzorce za úlohu chrániť predovšetkým zraniteľné stránky pacienta dotknuté pri stretnutí s druhými.

Stav štruktúry indivídua určuje ďalej, či je porucha významná v zmysle neurotickej symptómovej formácie, alebo či typ, rozmanitosť, intenzita a výkyvy sťažností poukazujú na poškodenie základných mentálnych funkcií, a tým sú regulačné schopnosti indivídua neustále preťažované (štrukturálny deficit, vulnerabilita). Všetko toto sa nakoniec dotýka podmienok a možností psychoterapeutickej liečby, ktorá musí byť striktne prispôsobená podstate a závažnosti psychických problémov, napr. zameraná na štrukturálne deficity alebo na problematiku konfliktov.

Terapeutické využitie

Diagnostika na osách OPD umožňuje vytvoriť komplexný profil pacienta, a tým formulovanie špecifických terapeutických cieľov a zostavenie plánu psychoterapeutických intervencií. Zároveň umožňuje dynamicky sledovať zmeny počas terapeutického procesu a hodnotiť ich.

Zoznam bibliografických odkazov

  • Fonagy, P., Target M. 2005. Psychoanalytické teorie. Praha: Portál, s.r.o., 2005.
  • Knížová, K. 2006. Metóda témy centrálneho vzťahového konfliktu v katatýmne imaginatívnej psychoterapii. In: Psychiatria, 13, 2006, č. 3-4, s. 119-125.
  • Luborsky, L. 1998. Einführung in die analytische Psychotherapie. Berlin: Springer Verlag, 1988.
  • OPD-2. 2009.Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2.2., überarbeitete Auflage. Bern: Verlag Nans huber, 2009.
  • Tress, W., Krusse,J., Ott, J. 2008. Základní psychosomatická péče. Praha: Portál, s.r.o. 2008.