Autor: PhDr. Anna Nagajová

( Výber z práce: Narcistická porucha osobnosti. Porozumenie etiológii, patogenéze, diagnostike a psychoterapii ľudí s NPO. ).

Teoretická časť práce je zameraná na zhrnutie v súčasnosti relevantných príspevkov psychoanalytických teórií k objasneniu: a)konceptu narcizmu, b) postaveniu narcistických tendencií a záujmov v motivačnom systéme človeka, c) zdravému i narušenému fungovaniu systému osobnosti v smere udržania pocitu vlastnej hodnoty, d) schopnosti symbolizácie a tvorbe imaginácií.

Kľúčové slová: Narcizmus. Narcistické tendencie. Narcistické zranenie. Narcistické poruchy. Vývin self . Objektové vzťahy. Intrapsychický konflikt. Internalizácia skúsenosti. Paranoidne – schizoidná pozícia. Depresívna pozícia. Proces separácie – individuácie. Štrukturálna integrácia osobnosti. Operacionalizovaná psychodynamická diagnostika OPD-2. Implicitná pamäť. Primárny proces. Potenciálny priestor. Vývin symbolov. Prenos. Protiprenos. Odpor. Obranné mechanizmy. Prepracovanie. Konsolidácia identity.

Problematika psychoterapie ľudí s narcistickou poruchou osobnosti je v dnešnej dobe pomerne dobre preskúmaná. Je to pochopiteľné v súvislosti s nárastom pacientov v nemocniciach, ambulantnej starostlivosti i klientov v súkromnej psychoterapeutickej praxi, ktorí trpia prechodným, akútnym, či chronickým a trvalým narušením pocitu vlastnej hodnoty. Vývoj súčasnej západnej spoločnosti pravdepodobne predisponuje ľudí práve k tomu, aby ich pocit spokojnosti so sebou bol podmienený podávaním veľkých výkonov, dosahovaním profesijných úspechov, sociálneho statusu, udržaním mladosti, krásy, fyzickej zdatnosti, či nadviazaním vzťahu s niekým obdivuhodným. Ak sa niektorý z týchto pilierov nesúcich sebaúctu zrúti, či už v dôsledku prirodzeného procesu starnutia alebo rôznych životných kríz, dochádza k narušeniu psychickej rovnováhy a rôznym prejavom psychických a psychosomatických symptómov. Množstvo ľudí trápiacich sa najmä narušením pocitu vlastnej hodnoty sme zaznamenali aj v našej psychoterapeutickej praxi.

Zdravý narcizmus znamená schopnosť obracať sa k sebe pozitívne, mať radosť zo svojich aktivít, záujmov, recipročných medziľudských vzťahov. Je predpokladom šťastného a naplneného života. Zahŕňa stabilný pocit sebaúcty, sebavedomia a sebadôvery. Rovnako možnosť realizovať sa v živote, niečo dokázať a byť dôležitým pre druhých. Narušením pocitu vlastnej hodnoty sa prechodne, najmä v obdobiach vážnych kríz (strata práce, somatické ochorenie, opustenie blízkou osobou) trápia aj ľudia so zdravým narcizmom. Rovnako je sebavedomie v nejakej forme narušené v každej neuróze, a takmer pri všetkých psychických poruchách. O narcistickej poruche osobnosti uvažujeme až v situácii, ak je potreba uznania, obdivu a moci patologicky vystupňovaná a jej nedostatočné naplnenie vedie k dekompenzácii do psychického stavu, v ktorom sú prítomné intenzívne pocity hanby, viny, či hnevu sprevádzané prežívaním bezcennosti, neschopnosti až neoprávnenosti na existenciu.

Zdravý narcizmus a pocity hanby

Narcizmus znamená všetko, čo sa vzťahuje k sebaúcte, k odhadu vlastnej ceny, pocitu oprávnených nárokov a k prianiu byť mocným. Súvisí s psychickými procesmi, ktoré sa pokúšajú brániť otrasom sebavedomia a fragmentácii self, a tým chráni pocit vlastnej hodnoty a lásku k sebe. Pri zdravom narcizme je ego ideál realistickým a blízkym self a zároveň superego nemá sadistický, príliš reštriktívny, a perzekvujúci charakter. Pri kritike aktivity alebo prejavu self zo strany druhých alebo zo strany superega, ak sa nepodarilo dosiahnuť hodnoty a ambície ego ideálu, dochádza k tzv. narcistickému zraneniu. Človek so zdravým narcizmom sa uistí o reálnom význame celej situácie (primerané testovanie reality), a v prípade opodstatnenej kritiky bude reagovať zhovievavo, môže daný čin vnímať ako prechodné zlyhanie, môže zľaviť z nárokov na seba, prípadne sa brániť voči nespravodlivým častiam vonkajšej kritiky. V situáciách narcistických zranení s veľkou intenzitou, napríklad pri odmietnutí niekým dôležitým, môže prechodne používať obranné mechanizmy (zabezpečujúca funkcia ega) z ranejších období vývinu, ale tieto regresie sú prechodné a reverzibilné. Môže prechodne bolestivú realitu poprieť, uchýliť sa k velikášskym fantáziám, k prianiu splynúť s niekým ideálnym, vyhýbať sa nejaký čas potenciálne ohrozujúcim situáciám, aby v neskoršom období mohol celú situáciu psychicky prepracovať a začleniť do svojich skúseností (Hašto, 2005).

Narcizmus, ktorý Freud vnímal ako prejav pudov sebazáchovy, je v tesnom spojení so strachom z fragmentácie self. Podľa Wurmsera (Steiner, 2002) hanba, ako narcistický afekt v norme aj patológii, je formou strachu, ktorý sa objaví, keď sú narcistické priania náhle sklamané a nároky na sebaúctu nečakane zranené. Hanba je druh afektívneho nastavenia, ktorý chráni vnútro a integritu osoby, jadro self. Vzniká z diskrepancie medzi tým, čo sa očakáva a čo subjekt reálne vníma. V psychickej štruktúre je to napätie medzi ego ideálom a jaskou funkciou – reálnym obrazom self.

Narcizmus sa vyvíja naprieč všetkými vývinovými líniami. Dieťa od raného veku prejavuje svoje túžby, fantázie, priania, ktoré sú prianiami jeho self v danom období. Vo svojom prostredí hľadá reciprocitu, vzťah s blízkymi opatrovateľmi, ktorí na jeho prejavy reagujú a hodnotia ich. V ranom detstve pritom dieťaťu ide o prijatie a potvrdenie rodičovským objektom. Podľa Titla (Titl, 2005) sa pocit hanby rozvíja špecifikáciou pôvodne neurčitého afektu, ktorý vzniká následkom rodičovských reakcií odmietnutia. V predstave dieťaťa sa odmietnutie odráža tak, že sa vníma ako zlé. Ak ho rodič odmieta, musí to napraviť. Dôležité je na tomto mieste odlíšiť pocit viny, ktorý sa vzťahuje k reálnemu alebo psychickému činu, zatiaľ čo hanba sa týka celej osoby. Vina má vzťah k sile a moci, hanba k slabosti a bezmocnosti. Pocit hanby má signálnu funkciu pre ego, ktoré následne podniká viac, či menej zrelé obranné výkony, aby ochránilo self pred zaplavením pocitom hanby a možnou fragmentáciou. Wurmser uvádza koncept (Steiner, 2002) traumatickej pra –hanby, raného zranenie primárneho narcizmu, sklamanie priania, že dieťa bude rešpektované. Traumatická hanba je sprevádzaná pocitom absolútneho zúfalstva a prežívaním, že subjekt nie je hoden lásky, že celé self je špinavé, skazené, vzbudzujúce odpor. Nebezpečnými situáciami, ktoré vedú k takémuto prežívaniu sú: chronické prežívanie bezmocnosti v dojčenskom veku, strata objektu lásky, strata lásky od objektu, chronické odmietanie. Ťažisko je v opustení, odmietnutí, strate úcty,  rešpektu od objektu a predstave subjektu o svojej nehodnosti lásky a opodstatnenosti totálneho zavrhnutia.

Pocit hanby sa stáva signálom, podobne ako pri signálnej úzkosti, obranným výkonom ega chrániacim pred odhalením pudových hnutí: orálnych („ že chcem viac ako mi chcú dať“), análnych („ že chcem veci nečisté“) aj oidipovských („že chcem veci sexuálne“). Self dieťaťa má svoje ašpirácie, okrem pudových hnutí a reciprocity aj prianie koherencie a expanzie. Hanba motivuje k rozpusteniu alebo oslabeniu nefungujúcich foriem reciprocity a podporuje tie, čo reciprocitu zachovávajú. Zároveň podporuje dieťa v procese separácie (odlíšenia self od objektu) a individuácie (nadobúdania individuálnych charakteristík) od pol roka do druhého roku vývinu. V tomto období dieťa prežíva na jednej strane tzv. hanbu za závislosť, čiže slabosť a bezmocnosť s túžbou po splynutí s mocným selfobjektom, na druhej strane tento pocit kompenzuje prežívaním hrdosti na vlastné novo nadobudnuté kompetencie. Podporou a oceňovaním rodičia vytvárajú v dieťati pocit hrdosti, pocity hanby na druhej strane dieťa chránia pred regresiou na vývinovo včasnejšie štádium. V prípade netraumatizujúcich reakcií rodičov, ktorí zrkadlia, oceňujú, podporujú, neponižujú a ich kritika je zhovievavá, vyvinie sa z grandiózneho self a idealizovaného rodičovského imága ego ideál relatívne nezávislý na chvále a zahanbovaní zo strany druhých a superego, ktoré nie je príliš reštriktívne a trestajúce. Pocit hanby v neskoršom období vzniká vplyvom narcistického zranenia v oidipovskom komplexe, keď je prianie dieťaťa po vlastnení jedného z rodičov odmietnuté. Dieťa sa vníma ako nedostatočné, keďže je odmietané, prítomná je tzv. hanba za defekt, za vlastnú psychickú aj fyzickú nedostatočnosť. Nakoľko bude táto situácia traumatizujúcou opätovne závisí na reakciách zo strany rodičov. Hanba sa môže objavovať ako mierna na situáciu viazaná obava, alebo zaplavenie pocitom hanby s rôznymi psychosomatickými príznakmi, alebo ako celoživotný scenár.

Na základe vyššie uvedeného môžeme zhrnúť, že funkcia systému self zameraná na udržanie pocitu vlastnej hodnoty je počas vývinu dieťaťa dosť náchylná k poruchám a silne závislá na objektových vzťahoch. Vytvorenie oslabení a deficitov, slabých miest v systéme môže v neskoršom období vplyvom záťaže viesť k psychickým poruchám. Ak dieťa prejde štádiami vývinu bez chronických alebo intenzívnych traumatizácií v oblasti narcizmu, utvorí si zdravý ego ideál, stáva sa relatívne nezávislým na chvále a kritike z vonkajšieho prostredia, jeho svedomie ho neponižuje, nadmerne neobmedzuje a sadisticky netrestá. Má vnútornú istotu, sebavedomie a pokojnú sebadôveru.

Narušením pocitu vlastnej hodnoty sa prechodne, najmä v obdobiach vážnych kríz (strata práce, somatické ochorenie) trápia aj ľudia so zdravým narcizmom. Rovnako je sebavedomie v nejakej forme narušené v každej neuróze, a takmer pri všetkých psychických poruchách. S ohľadom na uvedené súvislosti, by sa diagnóza narcistickej poruchy osobnosti mala stanoviť len v prípade, ak psychická dynamika súvisiaca s konfliktom vlastnej hodnoty je natoľko v popredí, že prekrýva všetky ostatné fenomény. Centrálnym z hľadiska dynamiky je prehlbujúce sa presvedčenie o tom, že subjekt je nemilovaný a nemá žiadnu hodnotu. Ako obrana slúži presvedčenie, že je niečo extra so zodpovedajúcou túžbou po veľkosti a obdive od druhých pri súčasnej tendencii k opovržlivému znehodnocovaniu (Steiner, 2002).

Deskriptívny popis a charakteristika štruktúry narcistickej poruchy osobnosti

U porúch osobnosti sú prítomné rôzne deficity v štruktúre osobnosti. Isté štrukturálne diferenciácie a integrujúce kroky nenastali v zmysle vývinového deficitu. Self nie je schopné byť autonómnym, alebo nie je schopné dostatočnej regulácie, alebo je narušená sebareflexia, alebo nemôže nadviazať spoľahlivú väzbu s podporujúcimi druhými. V prípade štrukturálnej vulnerability (zraniteľnosti) štruktúra bola schopná sa vyvinúť, ale nie je dostatočne stabilná. Podľa modelu psychiky Gedo a Goldberga ( Mikota, 1995) človek, ktorý bežne funguje na vyššej, či strednej úrovni štrukturálnej integrácie v situácii záťaže, ktorej téma zväčša súvisí s dominujúcim nevyriešeným vývinovým konfliktom, môže regredovať do nižšej úrovne fungovania, alebo prechodne prežíva stav dezintegrácie. Pri narcistickej poruche osobnosti je dominujúcim nevyriešeným konfliktom konflikt vlastnej hodnoty . V pasívnom móde sa seba obraz zakladá na pocite menšej vlastnej hodnoty ako je hodnota druhých a dominujúcim afektom je hanba, hanblivosť. V aktívnom móde ide o násilnú sebaistotu a dominujúcim afektom je narcistický hnev. Prejavy narcistickej patológie sa pohybujú na kontinuu od prevládajúceho charakterového štýlu osobnosti, ktorý je pre okolie vcelku nenápadný, skôr sužujúcim človeka samotného, cez ľahšie formy narcistickej neurózy po ťažké narcistické poruchy organizované na hraničnej (nižšej) úrovni štrukturálnej integrácie.

Narcistický charakterový štýl organizovaný na vyššej úrovni štrukturálnej integrácie je spojený s najmenej závažným postihnutím. Ľudia disponujúci takýmto charakterom majú často pocit, že svoje skutočné pocity, priania a tendencie musia pred okolím skrývať, inak by ich druhí nemali radi a nevážili si ich. Navonok sa často prejavujú ako veľmi dobrí, nápomocní, až sa tomu druhí zdráhajú uveriť, vnímajú niečo strnulé v ich prejave (Johnson, 2007).

Závažnejšie narcistické postihnutie, narcistická porucha osobnosti, sa vyskytuje na kontinuu od hraničného pásma medzi neurotickou a hraničnou úrovňou štruktúry osobnosti(stredná úroveň štrukturálnej integrácie v OPD-2) až po vážne narušenú nízku úroveň štrukturálnej integrácie. Bližšie k neurotickému pólu môžu byť narcistické osobnosti sociálne primerane adaptované v rodinnom kruhu, práci a záujmoch, menej velikášske a nárokujúce, avšak s veľmi krehkým seba hodnotením, s dôrazom na perfekcionizmus vo výkone a snahe o úspech. Majú čiastočný náhľad na neschopnosť uvoľniť sa, radostne prežívať vzťahy. Do istej miery trpia nedostatkom schopnosti udržať dôverné vzťahy a neustálym úzkostlivým a depresívnym premýšľaním o vlastnej hodnote. Naproti tomu narcistické osobnosti organizované na nižšej úrovni štrukturálnej integrácie, hoci sú často profesionálne úspešné, trpia zjavnou difúziou identity, nedostatkom stabilného vnútorného súhrn pravidiel a hodnôt (morálka) a môžu sa správať veľmi deštruktívne. Kernebrg popisuje pacientov s tzv. malígnym narcizmom ( premiešaním narcizmu so sadistickou agresiou), ktorí majú blízko k asociálnej poruche osobnosti (PDM,2006).

Charakteristickými pre vnútorné prežívanie narcistických osobností sú pocity vnútornej prázdnoty a bezvýznamnosti, čo kladie nároky na neustály prísun vonkajšieho potvrdzovania ich dôležitosti a hodnoty. Ak sú narcistické osobnosti úspešné v dosiahnutí sociálneho statusu, obdivu, úspechu, či ohodnotenia, obvykle prežívajú radostné vytrženie a majú grandiózny spôsob vystupovania voči okoliu, zahŕňajúci opovrhovanie druhými. Ak okolie zlyháva v poskytovaní takýchto ocenení, cítia sa narcistické osobnosti zväčša depresívne, zahanbené, závidiace ľuďom, ktorým sa dostalo toho, čoho im nie. Ich nedostatok skutočného potešenia z práce a lásky môže byť pre okolie veľmi bolestivý.

Narcistickí pacienti často trpia hypochondrickými obavami a majú tendenciu k somatizácii. Viacerí odborníci sa domnievajú, že raná interakcia s opatrovníkmi majúca črty znehodnocovania a skrytých manipulácii viedla u takýchto osobností k investovaniu emočného zaujatia namiesto do vzťahov k druhým, k prílišnému zaoberaniu sa telesnou integritou.

Narcistické osobnosti venujú veľa energie porovnávaniu svojho statusu s ostatnými. Chránia narušený pocit vlastnej hodnoty prostredníctvom kombinácie idealizácie a znehodnocovania druhých. Ak niekoho idealizujú, cítia sa v spojení s ním výnimoční a hodnotnejší. Ak niekoho znehodnocujú, cítia sa nadradení. To sa prejavuje aj vo vzťahu k terapeutovi, ktorého striedavo bezdôvodne idealizujú a zhadzujú, čo môže vyvolať v terapeutovi pocity netrpezlivosti, hnevu, prežívania sa nedôležitým až neviditeľným. Do terapie títo pacienti prichádzajú v súvislosti s prežívaním kríz, osobných nezdarov, alebo v strednom veku, keď ich veľké investovanie do krásy, slávy, bohatstva a sily, ich grandiozita, je sklamávaná a naráža na obmedzenia reality.

V literatúre sa uvádzajú najmä tri subtypy narcistickej poruchy osobnosti (PDM,2006):

1. Namyslený/oprávnený ( tiež nazývaný falický , nedbajúci, hrubo koží , neskrývaný) subtyp sa prejavuje neskrývaným a akoby oprávneným zhadzovaním druhých a je okolím vnímaný ako zraňujúci a namyslený, alebo na druhej strane ako charizmatický a vodcovský.

2. Depresívny/vyčerpaný ( tiež nazývaný hypervigilantný, skrytý alebo plachý) subtyp sa prejavuje podlízavosťou, hľadá si ľudí pre idealizáciu, je ľahko zraniteľný, cíti chronickú závisť voči druhým vnímaným v superiórnej pozícii.

3. Anaklitické subtypy narcizmu sa popisujú u osobností, ktoré sa sťažujú najmä na nedostatok potešenia v živote, neschopnosti prežívať príjemné chvíle, nadväzovať vzťahy, majú bližšie k neurotickému pólu, či charakterovému štýlu.

Kernberg v deskriptívnom popise narcistickej osobnosti ďalej uvádza:

• Osoba vyznačujúca sa vysokou mierou seba zaujatia, zvýšenou potrebou uznania, oceneniaobdivu. Obdiv od druhých je nevedome vymáhaný ako pomsta a obrana proti závisti.
• Emocionálny život tejto osoby je povrchný. Vo vzťahudruhým má malé pochopenie pre pocity a priania druhého, v kontakte sa cíti znudená a nepokojná, ak nie je podporovaná jej seba úcta. Defekty kapacity pre lásku a záujem o druhých sa prejavujú pocitmi prázdnoty a neustálym hľadaním uspokojenia prostredníctvom sily, moci, krásy.
• Ľudia, ktorí by mohli uspokojovať narcistické potreby sú vysoko idealizovaní, od ktorých sa to očakávať nedá ,sú ponižovaníje s nimi zaobchádzané s opovrhnutím.
• Pri zamilovanosti si narcistická osobnosť často idealizuje krásu, bohatstvo druhého. Obdivované atribúty druhého sa nevedome stávajú súčasťou self. Niekedy zamilovanosť vyzerá skôr ako chamtivosť vo vzťahudruhému a snahe privlastniť si na ňom to idealizované. Čo sa subjektu odopiera, to sa stáva zdrojom závisti. Rovnaké priania narcistická osobnosť projekciou prisudzuje partnerovi. Bojí sa, že bude využitá a okradnutá. Vzájomnosť ľudských vzťahov vníma ako vykorisťujúcu a invazívnu. Nedokáže dávať a prežívať vďačnosť. U mužských narcistických pacientov sa dá vysledovať nevedomá intenzívna závisť a nenávisť voči ženám. Vychádza pravdepodobne zo závisti voči matke a závislosti na nej ako primárnom zdroji lásky.
• Ideálny partner narcistickej osobnosti musí naplniť jej ideál, ale nesmie byť lepší, lebo by bol zdrojom závististal by sa terčom znehodnotenia. Ak by bol partner horší, viedlo by to k jeho znehodnoteniu a zničeniu vzťahu. Narcistická osobnosť nie je schopná oceniť na partnerovi to, čo je na ňom odlišné. Sexualita tak môže byť u narcistických pacientov problematická. Jednak konfrontuje s odlišnosťou pohlaví a závisťou voči tomu, čo má a poskytuje druhý, zároveň oživuje nevedomú agresiu namierenú voči rodičovskému páru. Keď sa nežný partnerský objekt stáva aj sexuálnym, často to vedie k sexuálnej inhibícii alebo promiskuite, čo je tiež znehodnotením objektu.
• Transgneračný prenos narcistickej patológie je možné vysledovať, keď narcistické pacientky zaobchádzajú so svojimi deťmi spôsobom, že na nich milujú len tie vlastnosti, ktoré sú obdivované okolímskutočné vlastnosti dieťaťa sú zdrojom opovrhnutia alebo nenávisti (Fraimberg 2001). Prípadne je dieťa milované, len ak uspokojuje potreby rodiča, nie je rešpektovaná jeho individualita. V iných prípadoch sa narcistické osobnosti rodičovstvu bránia, pretože sa obávajú závislého vzťahu dieťaťa na nich, s predstavou využívania zo strany dieťaťa.
• Vďaka svojmu všemocnému prístupurealite môžu títo ľudia popierať prirodzené starnutie a pociťovať rivalitu voči mladým ľuďom (kolegom, deťom), čo môže viesť k rozsiahlej kríze stredného veku so zmenami v povolaní a milostných vzťahoch.
• Prítomná je extrémna citlivosť a zraniteľnosťsituácii prehliadania, kritiky a neúspechu. Reakciou na ňu je stiahnutie sa z kontaktu a pocity depresie, z dôvodu krutého a trestajúceho superega (pocit absolútnej bezcennosti, neoprávnenosti žiť) alebo intenzívny hnev a agresia v snahe zničiť zdroj zranenia. Termíny, ktoré tieto procesy označujú sú narcistické zranenie, narcistické stiahnutie sa a narcistický hnev (Kerneberg, 1992).

Charakteristika narcistickej poruchy osobnosti na úrovni štrukturálnej integrácie

Kernberg patologický narcizmus chápe ako obrannú organizáciu chrániacu subjekt proti blízkym vzťahom a s nimi spojenými pocitmi závislosti a závisti. Úroveň organizácie osobnosti takýchto narcistických porúch je podľa neho hraničná, avšak môžu pôsobiť dojmom lepšieho fungovania, nakoľko ich grandiózne self kompenzuje prejavy slabosti ega. Grandiózne self je fúziou ideálneho self, ideálneho objektu a seba obrazu.

Grandiózne self je vysoko patologické, ale je kohézne, čo odlišuje narcistickú poruchu osobnosti od hraničnej osobnosti (Kerngerg, 1999). Pre narcistické poruchy je typické:

• oblasti vývinu pudov prevláda patologická kondenzácia genitálnych a pregenitálnych snáh s výraznou pregenitálnou agresiou. Primitívne afekty zafarbujú vnútorné aj vonkajšie objektové vzťahy.
• Ego nie je dobre organizované, nevytvára stabilný systém a prejavuje sa slabosťou. Kontrola impulzov môže byť nízka a závisí na hĺbke patológie. Tolerancia frustrácie a úzkosti je malá, prejavujú sa poruchytestovaní reality. Primárny proces zasahuje a ovplyvňuje myslenie najmä v neštruktúrovaných situáciách.
• obranných mechanizmov dominuje primitívna disociácia a štiepenie. Objavujú sa protichodné alebo alternujúce stavy ega. Štiepenie ego používa z obranných dôvodov, aktívne separuje úplne dobré reprezentácie self a objektov od ohrozujúcich a neznesiteľne zraňujúcich úplne zlých (devalvovaných alebo perzekvujúcich) reprezentácií. Mechanizmus štiepenia je posilňovaný primitívnou idealizáciou, primitívnou devalváciou, projekciou a popretím. U zrelšej skupiny narcistických porúch štiepenie koexistuje s vytesnením a ďalšími obranami.
• Vývinová úroveň internalizovaných objektových vzťahov nedosiahla ustanovenie objektovej konštanty, jednotky objektových vzťahov sú rozštiepenéobjektové reprezentácie čiastočné. Ego je slabé na integráciu protichodných obrazov seba a druhých, nie je schopné tolerovať ambivalenciu. Subjekt neprežíva pocity viny, nie je schopný procesu trúchlenia pri odmietnutí, strate. Vonkajšie vzťahy sú budované na báze uspokojovania potrieb a bývajú skreslené pôsobením primitívnych obrán. Vonkajšie vzťahy títo ľudia často prežívajú ako sklamávajúce, zraňujúce, využívajúce.
• Superego je minimálne integrované,  primitívne ciele ego ideálu sú totožnénarcistickými snahami po ocenení a obdive. Idealizované obrazy objektov sú včlenené do grandiózneho self, tak sa sadistický predchodcovia superega nedajú začleniť do zdravého superega. Prítomná je tak náchylnosť k sadistickému seba napadnutiu . Ochranou pred ním vznikajú mechanizmom projekcie paranoidné a sociopatické tendencie. Self má malú kapacitu k prežívaniu viny, prítomné sú perzekučné úzkosti a pocity prázdnej depresie.
• Nedochádza k dosiahnutiu stabilnej ego identity. Chýba stabilný integrovaný self koncept, rovnako ako koncept objektu. Pacientov vnútorný obraz seba je zmesou protichodných reprezentácií, najmä grandióznych ( s pocitmi omnipotencie) a devalvačných (s pocitmi menejcennosti).

Zoznam bibliografických odkazov

Fraimberg, Haydeé. 2001. Narcistický rodič a střet generací. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 2001.

Hašto, J. 2005. Vzťahová väzba. Trenčín: Vydavateľstvo F, Pro mente sana s.r.o., 2005.

Hašto, J. 2005. Heinz Henseler,Teória narcizmu. In: Revue. Psychoanalytická psychoterapie VII/1 2005. Praha: ČSPAP, 2005.

Johnson, S.M. 2007. Charakterové typy člověka. Brno: Computer Press, 2007.

Kernberg, F.O.1992. Schwere Personlichkeitsstorungen. Theorie, Diagnose, Behandlungsstrategien. Stuttgart: Klett-Cotta, 1992.

Kernberg, F.O. 1999. Normální a patologická láska. Praha: Portál, 1999.

Kohut, H. 1991. Obnova Self. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 1991.

Mikota, V. 1995. O ovlivňování duševních chorob. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 1995.

OPD-2, 2008. Operationalized psychodynamic diagnostics OPD-2: manual of diagnosis and treatment planning. Cambridge: Hogrefe and Huber Publishing, 2008.

PDM, 2006. Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring: Published by the Alliance of Psychoanalytic Organizations, 2006.

Stahlberg, U. 2010. Thoughts, thinking and moral creation. Bratislava: FIF UK, Prednáška Slovenskej psychoanalytickej spoločnosti, 30.1.2010.

Steiner, B. 2002. Hanba a narcizmus. Bratislava: Seminár SSKIP, 5.4. -7.4. 2002.

Titl, S. 2005. Stud a jeho projevy v psychoanalýze. In: Revue. Psychoanalytická psychoterapie VII/1 2005. Praha: ČSPAP, 2005.